老年人心理健康调查问卷
尊敬的女士/先生:
您好,此次调查的目的在于了解疫情期间老年人孤独感、疫情焦虑等问题,以期为完善社会支持体系、解决老年人心理健康问题提供参考依据。您的回答仅供研究所用,资料绝对不会公开,对于您的个人资料,我们将绝对保密。
您的回答没有所谓的好坏、对错之分。所以请您放心,并且就个人感受、实际情况回答。如果您已经了解本研究的内容并同意参与此项问卷调查,请在下面勾选“本人愿意参与研究调查”。
再次诚挚邀请您参与本研究的问卷调查,本研究是否能完成,依赖您的协助参与,再次衷心感谢您在百忙之中支持我们的工作!
如果您有任何疑问可随时联系我们,联系方式:13913012511。
您是否愿意参与此项调查?
是
否
第一部分 基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的子女的数量:
没有子女
1个孩子
2个孩子
3个孩子
4个孩子
5个及以上
4. 您的居住地?
省会城市
地级市
县及乡镇
村及其他
5.您的居住情况?
在家与子女一起住
在家独自居住
养老院
护理院
6. 您对个人经济条件的评价
低于平均水平
平均水平
高于一般水平
7. 您退休前的职业?
国家公职人员(公务员、教师、医生等)
各类机构或企业员工
个人创业(即自己当老板或负责人)
其他(例如待业等)
7.您的受教育水平?
小学及以下
中学
高中或中专
大学(含大专)及以上
8. 您自己是否曾经确诊为新冠
是
否
9. 您是否有亲戚确诊新冠
是
否
10. 您的退休金数额
0元(
0
)
10000元及以上(
10000
)
11.您认为自己快乐吗?
一点都不快乐(
0
)
极其快乐(
10
)
第二部分 问卷部分
12. CSM问卷:请认真阅读下列描述,根据上个月以来,上述情况在你的生活中出现的频率,选择合适的项。
从未有过
很少出现
有时出现
经常出现
总是这样
(1)疫情放开后,我感到沮丧?
(2)疫情放开后,我感到对生活中的一些重要的方面失去了控制?
(3)疫情放开后,我感到紧张和压力巨大?
(4)疫情放开后,我发现自己无法处理那些不得不做的事情?
(5)疫情放开后,我感到困难堆积如山,已经无法处理了?
13. ULS-6:下面是一些个体对生活的体验,请在最适合你本人情况的数字上打勾。
从未有过
偶尔有
有时有
经常这样
(1)我感到缺少伙伴?
(2)我有自己的朋友圈?
(3)我感到被冷落?
(4)我感觉与他人有距离?
(5)我因为孤僻而感到不开心?
(6)我感觉周围的人与我并不真正在一起?
14. IUS-12:生活中常常会出现一些预料之外的事情,下面是人们面对不确定情景时可能的反应,请根据您的实际情况,在最适合你本人情况的数字上打勾。
完全不符合
有点不符合
基本符合
非常符合
完全符合
(1)无法预料的事情会让我心烦意乱
(2)如果没有掌握自己需要的全部信息,我就会感到纠结
(3)不确定感让我无法过上顺心的日子
(4)我做事总会未雨绸缪,以避免措手不及
(5) 即使有最好的计划,一个小意外也能搞砸我的全盘计划
(6) 当到了应该采取行动的时候,不确定性总让我犹豫不决
(7) 当感到不确定时,我就不能很好的表现自己
(8) 我总是想知道自己的未来是什么样子的
(9) 我无法忍受突发状况
(10) 任何一点点的疑虑都会让我终止行动
(11) 在做事之前,我必须准备好所有的一切
(12) 我必须摆脱所有不确定的情形
15. 领悟社会支持量表:以下有12个句子,每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如,选择1表示您极不同意,即说明您的实际情况与这一句子极不相符;选择7表示您极同意,即说明您的实际情况与这一句子极相符;选择4表示中间状态。余类推。
极不同意
稍有不同意
不确定
很同意
极同意
(1)在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
(2)我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与优伤
(3)我的家庭能够切实具体地给我帮助
(4)在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
(5)当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
(6)我的朋友们能真正的帮助我
(7)在发生困难时我可以依靠我的朋友们
(8)我能与自己的家庭谈论我的难题
(9)我的朋友们能与我分享快乐与优伤
(10)在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
(11)我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
(12)我能与朋友们讨论自己的难题
16.心理资本问卷:以下有10个句子,分别描述一个人对自己的一些评价。每一个句子后面各有5个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如,选择1表示您极不同意,即说明您的实际情况与这一句子极不相符;选择5表示您极同意,即说明您的实际情况与这一句子极相符;选择4表示不确定,即处于中间状态。余类推。
极不同意
稍不同意
不确定
很同意
极同意
(1)我觉得一些身体上的疾病甚至是死亡都是正常的现象。
(2)我会尊重别人的生活方式。
(3)坎坷的经历让我变得更加坚强。
(4)我宁可自己吃点亏,也不愿让别人受损失。
(5)我相信自己能够很好地处理自己的日常生活。
(6)因为年轻时吃过很多苦,现在我能很好地挺过难关。
(7)失败是成功之母,我不会轻易放弃。
(8)我可以应对面临的困境。
(9)一个人的好声誉来自长期遵守诺言。
(10)哪怕是以前一直追求的东西,现在我也看得比较淡了。
17.生活质量问卷(SF12):以下问题是询问您对自己健康状况的看法,例如,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。请您根据自己的实际情况,在相应的项上打“√”。如果您不知如何回答,就请您尽量给出最好的答案。
(1)总的来说,您认为您的健康状况是
差
一般
好
很好
极好
下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动。您目前的健康状况是否会限制您从事这些活动?如果限制的话,限制到什么程度?
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
(2)中等强度的活动,比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
(3)上几层楼梯
在过去的四个星期里,您在工作或其它日常活动中,有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题?
常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
(4)实际做完的比想做的要少(原始为是否)
(5)工作或其它活动的种类受到限制(原始是是否)
在过去的四个星期里,您在工作或其它日常活动中,有多少时间会因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而遇到下列的问题?
是
否
(6)实际做完的比想做的要少(原始是是否)
(7)工作或从事其它活动时不如往常细心了(原始是是否)
(8)在过去的四个星期里,您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
①毫无影响
②有很少影响
③有一些影响
④有较大影响
⑤有极大影响
下列几个问题是有关您在过去四个星期里的自我感觉和其它一些情况。请回答每一个问题时,并选择一个最接近您的感觉的答案。
在过去的四个星期里,有多少时间:
总是如此
大部分时间如此
经常如此
有时如此
很少如此
从来没有
(9)您感到心平气和?
(10)您感到精力充沛?
(11)您觉得心情不好,闷闷不乐?
(12)在过去的四个星期里,有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您
的社交活动(比如探亲、访友等)?
①常常有妨碍
②大部分时间有妨碍
③有时有妨碍
④偶尔有妨碍
⑤从来没有妨碍
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