老年人心理健康状况及其影响因素调查问卷
您好!感谢您参与我们的调查问卷。此问卷旨在通过对老年人的心理健康状况的调查评估,了解和掌握老年人心理健康状况及其影响因素,唤起社会对老年人心理健康的关注,普及老年人心理健康相关知识,让老年人晚年过得开心幸福,在中国实现健康老龄化。您的回答对我们非常重要,希望您根据实际情况回答。您的答案将给予绝对保密,谢谢!
您的年龄:
60-70岁
70-80岁
80-90岁
90岁及以上
您的性别:
男
女
您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中
专科或以上
您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
您现在的居住情况:
独居
非独居
您经济收入的主要来源:
退休金
政府抚恤金
子女或子孙供养
亲戚或朋友
其他
是否患有经医生诊断的慢性病?
是
否
您觉得您的身体状况怎么样?
非常好
好
一般
不好
非常不好
您觉得您的心理状况怎么样?
非常好
好
一般
不好
非常不好
您与家庭成员之间的感情如何?
非常好
好
一般
不好
非常不好
您目前的生活能力如何?
能自理
需要别人适当帮助
不能自理,完全需要帮助
您近期有以下哪些情况?
焦虑
抑郁
失眠
疲惫
健忘
易怒
其他
您近期有经常感到休息不好且很不安吗?
所有时间
大部分时间
有些时候
偶尔
几乎没有
您在生活中时常感到孤独吗?
所以时间
大部分时间
有些时候
偶尔
几乎没有
您认为子女的关心对您是否重要?
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
您认为社会支持对您是否重要?
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
目前最让您感到困扰的问题是:
身体健康隐患
家庭不和睦
子女不关心自己
经济困难
缺少娱乐活动和人际交往
其他
您感到孤独寂寞时通常会选择怎样的方式克服?
与子女、配偶沟通交流
与同龄人朋友沟通交流
参加社区文体活动和社交活动
培养读书看报等爱好
其他
社区开展心理关怀活动,您是否愿意积极报名参加:
会
不会
其他
目前您对心理健康知识的了解是通过哪些渠道获得的?
报纸、杂志或书籍
网络信息
电视
社区或城市宣传栏
心理健康讲座
居民介绍
家人谈论
其他
在心理健康服务内容方面,您希望得到哪些信息?
心理健康知识的普及
人际交往和沟通
学习心理辅导
个人焦虑抑郁等不良情绪疏导
心理健康状况查询
家庭矛盾问题疏导
其他
如果社区要增加老年服务项目,您会更看重哪些方面?
代购
送餐
打扫
洗衣
陪就医
修理物件
康复护理
精神慰籍
文化教育
其他
您认为慢性病的预防是否与心理健康状况有关联?
是
否
您认为什么样的人才算心理健康的人?
智力正常
热爱生活
情绪稳定
意志健全
行为协调
人际关系适应
焦虑紧张
烦躁易怒
失眠多梦
其他
以下哪一项使你觉得自己最有成就感?
对后辈给予经济帮助或对(外)孙子女的照料
经济独立,生活自理
在生活中与他人,如配偶、亲友或子女等后辈间的交流、沟通及经验分享
做自己想做的事情,不必再承受年轻时各种家庭或社会角色赋予的责任或压力
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