AID入组患者病情调研问卷-新
本问卷仅用于科研统计分析,不进行个体公开,请您准确填写,感谢您的配合。
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄是(周岁):
4. 您的出生日期是:
5. 您的身高是(厘米):
6. 您的体重是(千克):
7. 您的联系方式是(手机号码仅用于医生随访):
8. 您的肾病表现是:
血尿
蛋白尿
血肌酐升高
其他
9. 您是否做过肾穿刺活检?
是
否
10. 您的肾活检穿刺病理诊断是
11. 您接受过以下哪些治疗?
连续性肾脏替代治疗
血液透析
腹膜透析
肾移植
血浆置换
其他说明
12. 您进行连续性肾脏替代治疗的日期是
13. 您开始血液透析的日期是
14. 您是否脱离血液透析
是
否
15. 您脱离血液透析的日期是
16. 您开始腹膜透析的日期是
17. 您是否脱离腹膜透析
是
否
18. 您脱离腹膜透析的日期是
19. 您进行肾移植的日期是
20. 您进行血浆置换的日期是
21. 您目前是否使用糖皮质激素治疗
从未使用过
泼尼松/强的松
甲强龙/甲泼尼龙
以前使用过,现已停药
其他说明
22. 每天几次?每次几片?
23. 您目前是否使用免疫抑制剂治疗
从未使用过
环磷酰胺
他克莫司
环孢素
羟氯喹
吗替麦考酚酸酯
雷公藤
硫唑嘌呤
甲氨蝶呤
来氟米特
以前使用过,现已停药
其他说明
24. 累计剂量是多少克?
25. 每天几次?每次几片?
26. 药品名称是:
27. 您是否使用过生物制剂治疗
从未使用过
利妥昔单抗
贝利尤单抗
泰他西普
阿尼鲁单抗
以前使用过,现已停药
其他说明
28. 历次使用日期为?
29. 药品名称是
30. 您是否使用过以下药物?
低分子肝素
阿加曲班
阿司匹林
华法林
以上均无
31. 您是否已经接种新冠疫苗
是
否
32. 您接种过多少次新冠疫苗?
接种过1次疫苗
接种过2次疫苗
接种过3次疫苗
接种过4次疫苗
33. 您最后一次接种新冠疫苗的日期是
34. 您接种的
第1剂
新冠疫苗种类为
灭活疫苗(北京生物/武汉生物/科兴中维/长春祈健)
重组疫苗(安徽智飞龙科马)
载体疫苗(康希诺/强生)
mRNA疫苗(辉瑞/莫德纳)
35. 您接种的
第2剂
新冠疫苗种类为
灭活疫苗(北京生物/武汉生物/科兴中维/长春祈健)
重组疫苗(安徽智飞龙科马)
载体疫苗(康希诺/强生)
mRNA疫苗(辉瑞/莫德纳)
36. 您接种的
第3剂
新冠疫苗种类为
灭活疫苗(北京生物/武汉生物/科兴中维/长春祈健)
重组疫苗(安徽智飞龙科马)
载体疫苗(康希诺/强生)
mRNA疫苗(辉瑞/莫德纳)
鼻喷疫苗
37. 您接种的
第4剂
新冠疫苗种类和时间为
灭活疫苗(北京生物/武汉生物/科兴中维/长春祈健)
重组疫苗(安徽智飞龙科马)
载体疫苗(康希诺/强生)
mRNA疫苗(辉瑞/莫德纳)
鼻喷疫苗
38. 您是否感染过新冠
是
否
39. 您的新冠
抗原
自测结果为
从未测过新冠抗原
抗原一直为阴性
抗原曾经有阳性
40. 您最近一次新冠抗原检测日期是
41. 您的新冠抗原阳性日期是
42. 您的新冠
核酸
检测结果为
从未测过新冠核酸
核酸一直为阴性
核酸曾经有阳性
43. 您最近一次新冠核酸检测日期是
44. 您的新冠核酸阳性日期是
45. 感染新冠后,是否有胸片或肺CT提示病毒性肺炎表现?
是
否
46. 感染新冠后,是否指脉氧饱和度≤93%?
是
否
47. 感染新冠后,是否呼吸频率≥30次/分?
是
否
48. 感染新冠后您出现了以下哪些症状?持续时间是多久?
发热,持续时间是:
头痛,持续时间是:
站立时头晕,持续时间是:
手脚针刺感,持续时间是:
记忆力下降,持续时间是:
注意力不集中,持续时间是:
难以思考,持续时间是:
嗅觉、味觉减退,持续时间是:
抑郁、焦虑、压力感,持续时间是:
眼结膜炎,持续时间是:
鼻塞、流鼻涕,持续时间是:
咽干、咽痛,持续时间是:
咳嗽、咳痰,持续时间是:
呼吸困难、呼吸急促,持续时间是:
胸痛,持续时间是:
心悸、心跳加速,持续时间是:
恶心、呕吐,持续时间是:
食欲下降,持续时间是:
吞咽困难,持续时间是:
腹痛、腹泻,持续时间是:
休息后难以缓解的疲劳、乏力,持续时间是:
睡眠障碍,持续时间是:
肌肉、骨关节疼痛,持续时间是:
脱发,持续时间是:
各类皮疹,持续时间是:
月经周期改变,持续时间是:
其他症状,表现和持续时间是:
无症状
49. 您是否曾患有以下疾病?
高血压
糖尿病
冠心病
心律不齐
脑卒中
慢性呼吸系统疾病
肿瘤
风湿免疫性疾病
血液系统疾病
器官移植
肝炎
抑郁症
其他,疾病名称为:
50. 您是否吸烟:
是
否
51. 您吸烟多少年?
52. 您是否饮酒:
是
否
53. 您饮酒多少年?
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