AID入组患者病情调研问卷-新

本问卷仅用于科研统计分析,不进行个体公开,请您准确填写,感谢您的配合。
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
3. 您的年龄是(周岁):
4. 您的出生日期是:
5. 您的身高是(厘米):
6. 您的体重是(千克):
7. 您的联系方式是(手机号码仅用于医生随访):
8. 您的肾病表现是:
9. 您是否做过肾穿刺活检?
10. 您的肾活检穿刺病理诊断是
11. 您接受过以下哪些治疗?
12. 您进行连续性肾脏替代治疗的日期是
13. 您开始血液透析的日期是
14. 您是否脱离血液透析
15. 您脱离血液透析的日期是
16. 您开始腹膜透析的日期是
17. 您是否脱离腹膜透析
18. 您脱离腹膜透析的日期是
19. 您进行肾移植的日期是
20. 您进行血浆置换的日期是
21. 您目前是否使用糖皮质激素治疗
22. 每天几次?每次几片?
23. 您目前是否使用免疫抑制剂治疗
24. 累计剂量是多少克?
25. 每天几次?每次几片?
26. 药品名称是:
27. 您是否使用过生物制剂治疗
28. 历次使用日期为?
29. 药品名称是
30. 您是否使用过以下药物?
31. 您是否已经接种新冠疫苗
32. 您接种过多少次新冠疫苗?
33. 您最后一次接种新冠疫苗的日期是
34. 您接种的第1剂新冠疫苗种类为
35. 您接种的第2剂新冠疫苗种类为
36. 您接种的第3剂新冠疫苗种类为
37. 您接种的第4剂新冠疫苗种类和时间为
38. 您是否感染过新冠
39. 您的新冠抗原自测结果为
40. 您最近一次新冠抗原检测日期是
41. 您的新冠抗原阳性日期是
42. 您的新冠核酸检测结果为
43. 您最近一次新冠核酸检测日期是
44. 您的新冠核酸阳性日期是
45. 感染新冠后,是否有胸片或肺CT提示病毒性肺炎表现?
46. 感染新冠后,是否指脉氧饱和度≤93%?
47. 感染新冠后,是否呼吸频率≥30次/分?
48. 感染新冠后您出现了以下哪些症状?持续时间是多久?
49. 您是否曾患有以下疾病?
50. 您是否吸烟:
51. 您吸烟多少年?
52. 您是否饮酒:
53. 您饮酒多少年?
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