养老机构老年人心理健康调查问卷
爷爷奶奶您好,我是河北师范大学家政学专业的学生,现在正在咱们养老院实习,借此机会在您的帮助下完成一次问卷调查。我想通过此次调查,进一步了解老年人的需求,为政府和养老机构制定科学的养老政策和发展战略提供科学的依据。对于您的个人信息,我负有保密责任,希望得到您的支持,祝您身体健康,万事如意!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄
65岁以下
65-75岁
75-85岁
85岁以上
3. 您的婚姻状况
有配偶
丧偶
离异
未婚
4. 进入养老机构的时间
六个月以下
六个月以下一年以上
一年以上两年以下
两年以上
5. 您的健康状况
基本比较健康
有些疾病但不影响自理
有些疾病影响自理
不能自理
6. 你的经济状况如何?
比较富裕
尚可
一般
缺乏
7. 您现在有几个子女
1个
2个及2个以上
无子女
8. 您是否有儿子
是
否
9. 您子女来探望您的次数
每周一次
至少一月一次
至少一年一次
从不
10. 您家庭成员之间的感情如何
很好
比较好
一般
不太好
很不好
11. 亲人是否经常关心您在养老机构的心理和身体健康状况?
经常
偶尔
很少
几乎不
12. 您是否自愿住进养老院
是
否
13. 您入住养老院的原因
身体状况需要照顾
减轻子女负担
缺少伴侣
养老院环境好,适合养老
14. 请问您平时的娱乐活动是否丰富
十分丰富
比较丰富
不丰富
匮乏
15. 您在养老院有哪些娱乐方式
看电视或手机
看报纸,读书
下棋,打牌
16. 您在养老院生活中有以下哪些状态?
我觉得很难放松
我会感到坐立不安
我感到忧郁沮丧
我对什么事都提不起兴趣
我经常担忧一些事情
我经常夜间睡眠质量不佳
我时常感到孤独
状态比较好
17. 您在养老院有没有朋友或倾诉对象?
有,三五好友天天交流
很少,只有个别朋友
没有,不熟悉
18. 什么原因会影响您在养老院的心情
养老院护理
养老院饮食
人际关系
身体状况
子女探望次数
19. 您对入住养老院内部和周边环境的评价
满意
环境卫生不错
花草树木少
20. 您对养老院内部活动设施评价
满意
无设施
不经常开放
设施陈旧,存在安全隐患
21. 请问您对养老院举办的文娱活动评价;您认为存在哪些问题
满意
不经常举办
种类单一
只是形式,未起到作用
22. 这些娱乐活动能否满足您的心理需求(特指孤单)
是
否
23. 养老院的人员是否对您做健康护理
经常
偶尔
24. 您对目前所处养老机构的服务态度是否满意
非常满意
一般
不满意
非常不满意
25. 您觉得您现在最需要什么
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