健康志愿者问卷

尊敬的志愿者：
    您好！为了更好的了解您的情况，我们需要您帮忙完成这份问卷，问卷结果除学术研究外不做其他用途。请您认真阅读下面的每一项，根据自己的实际情况选择相应的等级。我们会严格保密您的个人信息，您的所有信息均不会外泄！
                                                                                                            青岛市精神卫生中心
                                                                                                                 2023年2月1日
评估日期
入组编码
评估员
1.志愿者姓名缩写
2.性别
3.出生年月
4.籍贯
5.当前居住地
9. 6.孕产情况
G___P___A___L___
7.发育情况
如有发育异常情况请填写：
8.月经情况 (男性无需填写此项)
9.性格特征
外向的、精力充沛的
-7
7
爱批判人、爱争论的
-7
7
可依赖的、自律的
-7
7
忧虑的、易心烦的
-7
7
经验开放的、常有新想法的
-7
7
10.民族
请填写您的民族：
11.婚姻状态
请选择
12.最高学历
请选择
13.受教育年限(年，留级不计入)
14.目前职业状态
15.既往 5 年工作份数(包括目前工作)
16.家庭人均年收入(万元)
17.既往是否有躯体疾病史
如有躯体疾病史，请写明
24. 体温：________ ℃        心率：________次/分   
呼吸：________次/分     血压:  ____/___mmHg    
身高：________cm        体重：________kg         
腹围：________cm        臀围：________cm
18.目前躯体检查是否有异常
如有躯体异常请写明
19.有无精神疾病史
如有精神疾病史，请写明：
第二部分 量表评估（他评）
A 汉密尔顿抑郁量表（请评定既往一周内的情况）
1） 抑郁情绪(悲伤，烦躁不安，情绪低落)
2） 有罪感
3） 自杀
4） 入睡困难(初段失眠)
5） 睡眠不深(中段失眠)
6） 早醒(末段失眠)
7） 工作和兴趣
8） 阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退)
9） 激越
10） 精神性焦虑
11） 躯体性焦虑
12） 胃肠道症状(食欲)
13） 全身症状
14） 性症状(指性欲减退，月经紊乱等)
15） 疑病
16） 体重减轻
17） 自知力
第二部分 量表评估（他评）
B 汉密尔顿焦虑量表（请评定既往一周内的情况）
1) 焦虑心境(担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹)
2) 紧张(紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安)
3) 害怕(害怕黑暗、陌生人、独处、动物、乘车或旅行及人多的场合)
4) 失眠(难以入睡、易醒、睡眠不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦)
5) 记忆或注意障碍(或称记忆、注意障碍，注意力不集中，记忆力差)
6) 抑郁心境(丧失兴趣， 对以往爱好缺乏快感，忧郁、早醒，昼重夜轻)
7) 肌肉系统症状(肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖)
8) 感觉系统症状(视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛)
9) 心血管系统症状(心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏)
10) 呼吸系统症状(胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难)
11) 胃肠道症状：
12) 生殖秘尿系症状(尿频、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎)
13) 植物神经症状(口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起)
14) 会谈时行为表现：
第三部分 量表评估（自评C-F）
C 快感缺失量表
请列举至少两件使您感到愉快的事情/经历。即使最近您无法从活动/经历中体验到快乐，也请回忆您曾经最喜欢或让您感到最快乐的活动/经历，并请回答目前它们对您还适用多少。请在框中勾选出最能代表您目前感受的描述。



60. A.请列举至少两种您最喜欢的非社交性的娱乐活动/爱好(例如：种花，电影，烹饪)
1.____________________2.____________________3.____________________。
现在请思考这些事情：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我喜欢享受这些事情。
2. 我愿意花时间去做这些事情。
3. 我想去做这些事情。
4. 这些事情让我感兴趣。
62. B.请列举至少两种您最喜欢的食物/饮料(例如：饺子，茶)
1.____________________2.____________________3.____________________。
请思考现在您对这些食物/饮料的感受：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1. 我会努力得到/制作这些食物/饮料。
2. 我喜欢这些食物/饮料。
3. 我想要拥有这些食物/饮料。
4. 我会尽量多吃/喝这些食物/饮料。
64. C.请列举至少两种您最喜欢的社交活动(例如：与同伴共进晚餐，与朋友喝咖啡)
1.____________________2.____________________3.____________________。
请思考现在您对这些社交活动的感受：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1. 花时间做这些事情能让我感到快乐。
2. 我乐意和他人一起做这些事情。
3. 我愿意来筹划这些事情。
4. 我将积极参与这些社交活动。
66. D.请列举至少两项您最喜欢的感觉体验(例如：听音乐，看日落，闻最喜欢食物的味道，拥抱)1.____________________2.____________________3.____________________。
请思考现在您对这些体验的感受：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1. 我愿意积极寻求这些体验。
2. 想到这些体验能让我感到兴奋。
3. 如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻
4. 我想拥有这些体验。
5. 我将努力花时间去拥有这些体验。
D 匹兹堡睡眠质量指数
下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。
近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？（填写示例，如：23:45、00:20）
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
近1个月，通常早上几点起床？（填写示例，如：06:30、07:45）
近1个月，每晚通常实际的睡眠时间是几个小时（不等于卧床时间）
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a入睡困难（30min内不能入睡）
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
g感觉热
h做恶梦
i疼痛不适
j其他影响睡眠的事情
如有其他影响睡眠的事情请说明（上一题 j 选项）
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
近1个月，您用药物催眠的情况
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您做事情的精力不足吗？
E 6项生存质量测定量表简表（QOL-6）
下面想了解近1个月内您的生命质量如何，我们把质量的好坏分为 5 个等级：非常差、差、一般、好和非常好
QOL-6
  • 1非常差
  • 2差
  • 3一般
  • 4好
  • 5非常好
1.近一个月内您的身体状况怎样？
2.近一个月内您的精神、心理状况怎样？
3.近一个月内您的经济状况怎样？
4.近一个月内您的工作（学习、做农活）状况怎样？
5.近一个月内您与家人的关系怎样？
6.近一个月内您与其他人的关系怎样？
F 抑郁症状快速检查——自我报告评分16项（QIDS-SR16）
选出最能描述您过去7天情况的选项。
1. 入睡：
2. 夜间睡眠：
3. 早过预定时间醒来：
4. 睡得太多：
5. 觉得悲伤：
6.食欲减退：
7.食欲增强：
8. 体重下降(在过去14天内)：
9.体重上升(在过去14天内)：
10. 注意力、决策能力：
11. 对自己的看法：
12. 对死亡或自杀的想法：
13. 一般兴趣：
14. 精力：
15. 感觉比平常缓慢：
16. 感觉坐立不安：
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