芦台街道社区老年人需求调查问卷
亲爱的社区居民朋友:
您好，非常感谢您参与本次项目的问卷调查。我们是天津童叟社会工作服发展中心驻芦台街道社工站社工，为了进一步贴近居民需求，提供方便、快捷、高效的社工服务，特开展本次调研活动。请您根据实际情况真实，客观填答，答案无对错之分，对于您提供的一切信息，我们将严格遵守保密原则，调查结果只做统计分析用，请您不要有任何顾虑。感谢您抽出宝贵时间来回答这份问卷！
谢谢您的支持！
芦台街道社工站
天津童叟社会工作服务发展中心
2023年3月
填答说明:
1、问卷中问题题型分为单选题、多选题和填空题。若未特别说明，选择题均为单选题；
2、选择题请在括号内填入最符合相应情况选项；
3、开放性问题请直接在横线位置填写文字；
4、若被调查者选择“其他”选项，请在该项空白横线处给予详细说明；
5、若某项问题不适于被调查者，则该问题不用回答；
被访者姓名
被访者联系电话
被访者住址（至少填到所在社区）
一、基本信息
A1.您的性别( )
A.男
B.女
A2.您的年龄( )
A.60岁--69岁
B.70岁--79岁
C.80岁—89岁
D.90岁及以上
A3.您目前的居住状况( )
A.独居
B.配偶
C.子女
D.子女的配偶
E.孙子女
F.父母
G.兄弟姐妹
H.其他：
A4.您的身体健康状况如何( )
A.身体健康
B.老年慢性疾病(颈椎病、腰椎病)
C.高血压、高血糖、高血脂
D.冠心病、肾病等重大疾病
E.失能
F.其他
A5.您日常生活自理状况( )
A.完全能够自理
B.基本自理，部分活动需要帮助
C.基本不能自理，大部分活动需要帮助
D.卧床，完全不能自理
A6.您目前的主要经济来源是？
A.退休金
B.子女赡养费用
C.政府救助或补贴
D.其他：
二、基本情况与服务需求调查
B1.您有几个子女？( )(如无则跳转B3)
A.1个
B.2个
C.3个及以上
D.无子女
E.子女去世
B2.您的子女多久来探望一次？( )
A.每天一次
B.每周一次
C.每月一次
D.每年一次
E.不定期
F.子女从不主动探望
B3.您与邻里间来往多吗？( )
A.非常多
B.比较多
C.不太多
D.不来往
B4.您空闲时间有哪些娱乐活动？( )
A.看电视、听广播
B.看书看报
C.下棋打牌
D.广场舞
E.其他：
B5.您有哪些喜好特长？( )
A.手工制作
B.唱歌
C.跳舞
D.书法
E.其他：
B6.您了解所在社区有志愿服务队吗？
A知道（继续问B7）
B不知道（继续问B8）
B7.您参加了社区的志愿服务队吗，您认为社区还需要哪些志愿服务队？
B8.您在日常生活中存在哪些困难？
B9.遇到困难会选择向谁进行求助？（）
A子女
B亲戚朋友
C邻居
D社区社工
E志愿者
F其他：
B10.您了解所在街道社区有这个“社工站”的事情吗？
A知道（继续提问B11）
B不知道（介绍社工站继续提问B11）
B11.您愿意接受社工站的服务吗？（）
A是
B否
B12.您希望获得社工哪方面的服务?
B13.您认为您所在社区提供的服务或者活动存在哪些不足？
B14.您认为目前社区存在的主要问题是什么？
B15.您对社工未来开展的活动有哪些建议和意见？(可从活动/服务的时间、地点、内容、形式、工作人员表现等方面展开)
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