社区居民健康状况及卫生服务需求调查问卷
本问卷的所有答案没有对错之分,请根据您的第一反应,选择最能反应您实际情况和想法。
选择题答案直接勾选在相应选项的方框中。除备注排序题、多选题和填空题之外,所有条目均为单选,请不要有多选和漏选。
1. 性别
男
女
2. 年龄
<20岁
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
3. 文化程度
初中及以下
高中/职高/中专
大专
本科
硕士及以上
4. 您享用的医疗保险是
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
新农村合作医疗
公费医疗
商业医疗保险
不确定
无
5. 您目前家庭月收入
2000元及以下
2000-5000元
5000-8000元
8000元及以上
6. 您的家庭每月用于医疗方面的支出
100元以下
100-500元
500以上
7. 您是否患有慢性病(如高血压、冠心病、糖尿病、慢性胃炎、慢性支气管炎等)
是
否
卫生服务需求调查
8. 除慢性病外,调查前两周内您是否有患病
是
否
8.1. 您是否有因该病伤选择治疗?
选择(无医师指导下)自行用药
选择到各类医疗机构就诊
无
9. 您认为自己的健康状况
很好
一般
较差
10. 您患病后首先选择的医疗机构是
社区卫生服务中心
区、县级医院
省、市级医院
私人诊所
自我诊疗(如从药店买药)
10.1 您选择到上述医疗机构就诊的原因是
医疗技术好
距离近
有信赖的医生
价格合适
服务态度好
医疗设备完善
定点单位
有熟人
有信赖医生
有签约家庭医生
11. 就诊/选择自我诊疗后您购买药品的方式
不购买
实体药店
网络药店
就诊机构内部药房
12. 您对社区卫生服务的总体满意度
满意
一般
不满意
13. 在以下社区卫生服务中心能提供的服务中,您最有需求的项目是:
门诊治疗
家庭出诊
护理指导(针对老年人、孕妇)
日常体检
疾病筛查
家庭病床
无
14. 除了上述社区卫生服务中心的功能,您还有哪些额外需要
15. 您对最近一次在区县级及以上医院就诊经历的满意程度
满意
一般
不满意
16. 在以往就诊区县级及以上医院时,您最常接受的服务项目
疾病诊断、疾病指导、用药调整
检验、检查
开药
输液
手术
其他治疗
17. 在以往就诊区县级及以上医院时,您认为最需要改进的方面
提升技术水平
提高设备条件
丰富药品种类
提高服务态度
降低医疗费用
精简看病手续
缩短等候时间
改善环境条件
减少不必要服务(包括药品和检查)的 提供
其他
健康自我管理调查
一日三餐规律
总是
经常
有时
偶尔
从不
饮食听从医务人员建议有所忌口或戒口
总是
经常
有时
偶尔
从不
每天注重不同种类食物的营养搭配(达15种以上,包括葱、姜、蒜、肉、蔬菜等)
总是
经常
有时
偶尔
从不
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目(如康养时减少运动量,针对病症选择专项运动)
总是
经常
有时
偶尔
从不
每周坚持至少3次的有氧运动锻炼,每次锻炼时间至少在30分钟以上
总是
经常
有时
偶尔
从不
锻炼后及时合理地补充水分或盐分
总是
经常
有时
偶尔
从不
如需服药时,会按时服药
总是
经常
有时
偶尔
从不
当身体出现不适时,及时去医院就诊
总是
经常
有时
偶尔
从不
就医时,积极配合医护人员的治疗或护理
总是
经常
有时
偶尔
从不
有良好的人际关系可以促进健康
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
听从医务人员建议是保持健康的途径之一
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
有良好的生活或工作环境可以促进健康
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
合理使用保健药品或保健器械,在一定程度上可以改善体质和缓解病情
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
您能够执行医护人员制订的治疗方案或建议,尽管它违背了您以往的生活习惯
有信心
较有信心
不确定
不太有信心
没有信心
能较好控制自己,不受他人不良嗜好的影响
有信心
较有信心
不确定
不太有信心
没有信心
改变不良的生活方式,采取自我保健行为(如健康饮食,坚持运动,等等)
有信心
较有信心
不确定
不太有信心
没有信心
出现健康问题,能正确应对
有信心
较有信心
不确定
不太有信心
没有信心
能判断有害健康的行为、活动或事物
有信心
较有信心
不确定
不太有信心
没有信心
定期清洁消毒生活用具或设备
总是
经常
有时
偶尔
从不
保持工作或居住环境的整齐、干净
总是
经常
有时
偶尔
从不
注意饮食卫生和安全
总是
经常
有时
偶尔
从不
营造良好的睡眠环境(包括光线、声音、温湿度等)
总是
经常
有时
偶尔
从不
当室内空气不好时,通过多种方式改善(如开窗通风、室内放置植物)
总是
经常
有时
偶尔
从不
了解或利用相应的医疗保险(例如:医保报销程度、药品、诊疗项目)
总是
经常
有时
偶尔
从不
关注或利用医疗相关政策(例如:新医改、新医保、药品改革)
总是
经常
有时
偶尔
从不
恰当利用身边的医疗卫生服务(例如:选择适宜的医疗机构就诊)
总是
经常
有时
偶尔
从不
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