老年人睡眠质量调查问卷

第一部分 老年人基本资料调查问卷

您好!这是一项有关于老年睡眠质量的调查,通过调查可以帮助我了解老年人睡眠质量的相关情况,您的参与对我非常重要。 我郑重承诺:您所提供的所有信息将仅供研究使用,我将会对其严格保密,保证无任何信息泄露的风险,请您放心填写。 请注意:答案并无对错之分,请您一定要根据自己的实际情况作答(问卷可由老年人或其家属填写)。
1.性别
2.年龄
3.文化程度
4.家庭氛围
5.婚姻状况
6.居住方式
7.吸烟状况
8.饮酒状况
9.慢病数量
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数量表

指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况,这仅仅与您的睡眠习惯有关。(该问卷调查对象为老年人的睡眠质量)请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项,并尽可能地做精确回答。
10. 1.近一个月,您晚上上床睡觉的时间通常是______点钟
2.近一个月,每晚通常要____分钟才能入睡
12. 3.近一个月,每天早上通常_____点钟起床
13. 4.近一个月,每夜实际睡眠_____小时(注意:不等于卧床时间)
5a近一个月,您是否因为入睡困难(不能在 30 分钟内入睡)影响睡眠而烦恼
5b近一个月,您是否因为夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
5c 近一个月,您是否因为夜间起床上厕所影响睡眠而烦恼
5d 近一个月,您是否因为出现呼吸不畅影响睡眠而烦恼
5e 近一个月,您是否因为响亮的鼾声或咳嗽声影响睡眠而烦恼
5f 近一个月,您是否因为感到太冷影响睡眠而烦恼
5g 近一个月,您是否因为感到太热影响睡眠而烦恼
5h 近一个月,您是否因为做恶梦影响睡眠而烦恼
5i 近一个月,您是否因为感到疼痛影响睡眠而烦恼
5j 近一个月,您是否因为其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
6.近一个月,总的来说,您认为自己的睡眠
7.近一个月,您用药来催眠的情况
8.近一个月,您常常感到困倦,难以保持清醒状态吗
⒐ 近一个月,您做事情的精力不足吗
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