老年人睡眠质量调查问卷
第一部分 老年人基本资料调查问卷
您好!这是一项有关于老年睡眠质量的调查,通过调查可以帮助我了解老年人睡眠质量的相关情况,您的参与对我非常重要。 我郑重承诺:您所提供的所有信息将仅供研究使用,我将会对其严格保密,保证无任何信息泄露的风险,请您放心填写。 请注意:答案并无对错之分,请您一定要根据自己的实际情况作答(问卷可由老年人或其家属填写)。
1.性别
男
女
2.年龄
60-69岁
70-79岁
≥80岁
3.文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
4.家庭氛围
好
一般
差
5.婚姻状况
已婚
未婚
6.居住方式
独居
非独居
7.吸烟状况
从不吸烟
吸烟
已戒烟
8.饮酒状况
从不饮酒
饮酒
已戒酒
9.慢病数量
0
1
2及以上
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况,这仅仅与您的睡眠习惯有关。(该问卷调查对象为老年人的睡眠质量)请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项,并尽可能地做精确回答。
10. 1.近一个月,您晚上上床睡觉的时间通常是______点钟
2.近一个月,每晚通常要____分钟才能入睡
①≤15min
②16-30min
③31-60min
④≥60min
12. 3.近一个月,每天早上通常_____点钟起床
13. 4.近一个月,每夜实际睡眠_____小时(注意:不等于卧床时间)
5a近一个月,您是否因为入睡困难(不能在 30 分钟内入睡)影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5b近一个月,您是否因为夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5c 近一个月,您是否因为夜间起床上厕所影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5d 近一个月,您是否因为出现呼吸不畅影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5e 近一个月,您是否因为响亮的鼾声或咳嗽声影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5f 近一个月,您是否因为感到太冷影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5g 近一个月,您是否因为感到太热影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5h 近一个月,您是否因为做恶梦影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④ ≥3次/周
5i 近一个月,您是否因为感到疼痛影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
5j 近一个月,您是否因为其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
6.近一个月,总的来说,您认为自己的睡眠
①很好
②较好
③较差
④很差
7.近一个月,您用药来催眠的情况
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
8.近一个月,您常常感到困倦,难以保持清醒状态吗
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
⒐ 近一个月,您做事情的精力不足吗
①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有
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