2023年万丰社区老年人需求调查问卷

亲爱的老年朋友：
您好！我们是万丰社区党群服务中心的社工，此次调查旨在了解您的需求状况，以便更好地为您提供服务，为今后我中心开展老年人服务项目提供参考和依据。故此，您的意见非常重要，请据实填写。您的配合有助于我们更好地了解您的需求。对于您提供的情况我们仅用于服务参考，个人信息对外绝对保密，衷心感谢您的参与和支持。
（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写。若情况特殊，则由调查员逐一询问，代为填写。）
万丰社区党群服务中心
2023年3月

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、50-60岁B、61-70岁C、71-80岁D、81岁以上

3、您是否是深圳户籍？

A、是B、否（）省（）市

4、您的文化程度

A、初中及以下B、高中及中专C、大专及以上

5、您的婚姻状况：

A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶E、其他

6、您目前的居住方式是：

A、独居B、夫妻俩居住C、与子女居住D、祖孙同住E、其他（请注明）

7、您的业余爱好：

A、电子产品学习B、唱歌、跳舞C、手工制作D、烹饪美食E、书法、画画F、运动、养生G、阅读H、摄影I、棋牌（麻将、纸牌等）J、其他（请注明）

8、您目前健康状况是：

A、有慢性病并在持续吃药（高血压、糖尿病等）B、有慢性病无吃药C、患有其他疾病请注明D、无疾病，身体健康

9、您参加过社区活动吗？

A、参加过B、没参加过C、没听过

10、哪些因素会影响您参加社区活动

A、不了解活动情况B、照看孩子C、家务繁重D、距离活动场地远E、其他（请注明）

11、您希望社区能提供什么服务?

A、健康类服务B、文娱类活动C、学习成长培训D、心理辅导服务E、家庭关系辅导F、老年人社会政策、防诈骗等热点资讯类服务G、节日关爱探访、邻里关爱互助类服务H、其他（请注明）

12、您愿意参与活动的时间

A、上午(周一到周五)B、下午(周一到周五)C、晚上(周一到周五)D、上午（周六、周日）E、下午（周六、周日）F、其他

13、为了老年人群的身心健康，您有什么意见和建议？

14、您愿意留下您的联系方式以方便社工及时将服务与资源传达到您？

愿意（姓名：联系电话：）不愿意

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