龙湖镇社区养老服务调查问卷
您好,我们是郑州升达经贸管理学院的学生,我们为了了解龙湖镇社区养老服务满意度特设计此问卷,调查相关信息,邀请您花费几分钟的时间填写此次问卷,该问卷仅用于学术研究,不涉及您个人隐私,请您如实填写,谢谢配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
3. 您的文化程度
小学(或不识字)
初中
高中(含中专、技校、职高)
大学(含本科、大专)
硕士及以上
4. 您的家庭构成情况
单身家庭
一对夫妇的家庭
二代人的家庭
5. 您的婚姻情况
已婚
未婚
离婚
丧偶
6. 您的收入来源
子女给予
退休工资
社保
其他
7. 您的月收入情况
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
8. 您所在社区是否有养老机构
是
否
9. 您对养老机构了解程度如何
非常了解
一般了解
不了解
10. 您理想的养老居住方式是
住在家中由家人照顾
住在家中接受社区服务
住在养老院
其他
11. 您所在的地方有哪些养老服务场所
社区综合养老服务中心
日间照护机构
长者照护之家
老年人保健室
老年人活动室
老年助残服务场所
老年人心理咨询室
其他
12. 您觉得自己所在地的养老服务存在哪些不足
服务人员短缺
基础设施不完善
服务内容单一
医疗保健水平低
收费标准高
其他
13. 您的业余时间经常从事那些活动
找朋友聊天
打扑克、打麻将
看电视、听广播
看书看报
文艺活动(唱歌、跳舞、弹奏乐器、书法)
体育锻炼(打太极、广场舞、打球)
14. 您的业余活动时间是多少
30分钟以内
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上
15. 请根据您的实际情况选择最符合的项
非常满意
比较满意
满意
不满意
非常不满意
环卫设施情况
文化活动广场评价
专业性讲座
法律咨询服务
餐具齐全
16. 请根据您的实际情况选择最符合的项
非常满意
比较满意
满意
不满意
非常不满意
保洁人员细心
保洁服务及时
助洁人员细心
医疗器械齐全
定期关心身体
17. 请根据您的实际情况选择最符合的项
非常满意
比较满意
满意
不满意
非常不满意
生活质量感受
人际与群体交往感受
管理规范性与信息沟通
收费水平
18. 您对于您所在的社区养老服务有什么建议?
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