睡眠评分 re-track

我们诚挚的邀请您参与睡眠障碍相关自评问卷调查，请您根据最近的情况进行回答，问卷内容绝对保密，仅作评估病情用。请您仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近的实际感觉点击选择。感谢您的参加！
1. 您的姓名：
2. 您的年龄？
3. 您的出生日期
4. 性别
请选择
5. 您的身高
6. 您的体重（公斤）
7. 您目前已经治疗几次？
8. 神情
9. 面色
10. 形态
11. 情绪
12. 病史
13. 口唇
14. 寒热
15. 出汗
16. 胃脘饮食
17. 大便
18. 小便
19. 月经
20. 其他症状
21. 舌质
22. 舌形
23. 舌态
24. 舌苔
25. 舌下络脉
26. 脉象
27. 舌象照（根据参考图像进行拍摄与上传）
选择文件
28. 是否抽烟喝酒？
29. 您目前或者戒烟前吸烟情况
  • <5支
  • 5-10支
  • 11-15支
  • 16-20支
  • >20支
目前或戒烟前吸烟情况
30. 您目前或戒酒前饮酒的种类大致为？（可多选）
31. 您目前或戒酒前的饮酒情况？（提示：若第10题您选择了多种酒类，请按第9题选择顺序选择饮酒量即可。如，第9题您选择了白酒和红酒，那么本题您的第一个按顺序选择即为白酒的饮用量，第二个为红酒的饮用量）（可多选）？
  • ≤20毫升
  • 21-50毫升
  • 51-75毫升
  • 75-100毫升
  • >100毫升
  • 其他特殊情况
目前或戒酒前饮酒量
32. 您本次来就诊的疾病是首发还是复发？：_________    病程多长？：___
33. 您目前来就诊的疾病首发时间是什么（如果不记得具体日子与时间，请填写年月）
34. 请问您目前用的睡眠相关的药物是下列哪一种或者哪几种（可多选）
35. 您目前睡眠相关用药的剂量是（平均每天、可多选）？提示：第一，如果第34题您选择了多种药物，请按第34题所选药物的顺序选择用量即可。如，第34题选择艾司唑仑、劳拉西泮和曲唑酮，那么本题按顺序第一个用量选择为艾司唑仑的，第二个为劳拉西泮的，第三个为曲唑酮的；第二，若所选的两种及以上药物用量一样，请在“其他”中按34题选择药物的顺序填写剂量，如艾司唑仑和劳拉西泮是1/2粒，曲唑酮是1粒，则填写为“1/2,1/2,1或者0.4/0.5/1”即可。
  • 尚未用药
  • 1/4粒
  • 1/2粒
  • 3/4粒
  • 1粒
  • 1+1/4粒
  • 1+1/2粒
  • 1+3/4粒
  • 2粒
  • ＞2粒
  • 其他特殊剂量
药物用量
36. 您目前是否进行非药物措施治疗？
37. 除目前的睡眠问题，您目前还有其他基础疾病或者有什么其他病史（如高血压病史，多少年；肝炎病史，多少年等等）
38. 您的父亲或者母亲是否也有睡眠相关问题，比如入睡困难、睡眠浅、早醒等
39. 目前除了睡眠问题，你是否存在身体疼痛的情况，比如腰腿痛？（可多选）
40. 若上述第39题中您存在这些疼痛，将疼痛程度按照1-10分进行评分（分数越大，疼痛程度越强），您觉得您的疼痛程度处于哪一个分值？
41. 目前你观察到您的情绪在1天内下列那个时间段最差
42. 目前你观察到您的情绪在1天内下列那个时间段最好
43. 目前你观察到在1天内哪个时间段内，您的运动或活动力度更强或更精神（包括生活、工作、学习涉及的一切活动）
44. 目前你观察到在1天内哪个时间段内，您的运动或者活动力度最弱或最不精神（包括生活、工作、学习涉及的一切活动）
45. 您目前从事的行业：
请选择
一、PSQI评分
46. 6=A.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
47.  近一个月，您从上床到入睡通常需要__分钟？
48. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
49. 2=B. 入睡时间（将第47和48题得分相加）
50. 近一个月，晚上上床睡觉时间（卧床，是指从躺在床上开始）时间：___：___（12小时制）
51. 近一个月，通常早上几点钟起床（起床，是指从床上下地，不是指醒来）时间：___：___（12小时制）
52.  近一个月，每夜实际睡眠时间几小时（不等于躺在床上的总时间）
53. 近一个月，你的平均卧床总时间是多少（从躺在床上开始，到离开床）（小时）？
54. 3=C. 近一个月，平均每天实际睡眠时间（真正睡着的时间，根据第52题作答）
55. 4=D. 您的睡眠效率=实际睡眠时间(第42题)/总卧床时间（第53题）（第52题结果÷53题结果）
56. b.夜间易醒或早醒
57. c.夜间去厕所
58. d.呼吸不畅
59. e.咳嗽或者打鼾
60. f.是否感觉冷？
61. g.是否感觉热？
62. h.是否做噩梦？
63. i.是否有某些疼痛不适？
64. j.有无其他的影响睡眠的事件？
65. 5=E. 睡眠障碍（第56-64题得分之和）
66. 6=F.近一个月，您使用催眠药物情况
67. 近一个月，您感到困倦吗？
68. 近一个月，您感到做事的精力不足吗？
69. 7=G. 日间功能障碍得分（第67题得分+第68题得分）
二、失眠障碍严重程度ISI+HAS
70. 描述您当前（例如，最近2周）失眠问题的严重程度：入睡困难
71. 描述您当前（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：维持睡眠困难
72. 描述您当前（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：早醒
73. 对您当前睡眠模式的满意度
74. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
75. 与其他人相比，您的睡眠问题对您生活质量有多大程度的影响或损害
76. 您对您自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧
三、HAS评分
77. 我很有条理（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
78. 我每天早上觉醒很慢（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
79. 我工作非常细心（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
80. 我的脑子一直不受控制的在思考（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
81. 我想了很多关于情感的事情（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
82. 明亮的灯光、拥挤的人群、嘈杂的噪音或拥挤的交通让我心烦意乱（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
83. 晚上是我最美好的时光（喜欢晚上时间）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
84. 即使我想睡也睡不着（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
85. 我喜欢预测问题（比如事情还未发生，自己就认为会发生）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
86. 我的卧室一团糟（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
87. 我主观看待问题（喜欢以自己的观点去看待或评价问题）（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
88. 当很多事情同时发生，我会感到慌乱（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
89. 我注重细节（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
90. 我很难入睡（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
91. 我是一个谨慎的人（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
92. 晚上躺在床上，我的思维还在继续（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
93. 突然的大噪音会引起我长时间的反应（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
94. 我过度的小心谨慎（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
95. 咖啡因对我的影响很大（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
96. 当事情不顺时，我往往会感到沮丧（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
97. 我的日常生活是可以预测的（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
98. 有些想法反复出现（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
99. 我做决定要花很长时间（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
100. 酒精使我昏昏欲睡（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
101. 我很容易流泪（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
102. 事情发生很久后我还会一直不停在想（0=从来没有；1=偶尔有；2=经常有；3=绝大部分时间）
103. 请选择下面哪一项对您最近一个月情绪的描述较为贴切？（认真回顾一下，对自我评价很重要哟）
四、SDS评分
104. 我感到情绪沮丧，郁闷
105. 我感到早晨心情最好
106. 我要哭或者想哭
107. 我夜间睡眠不好
108. 我吃饭像平时一样多
109. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
110. 我感到体重减轻
111. 我为便秘烦恼
112. 我的心跳比平时快
113. 我无故感到疲劳
114. 我的头脑跟平常一样清楚
115. 我做事情像平时一样不感到困难
116. 我觉得不安而平静不下来
117. 我对未来抱有希望
118. 我比平时容易生气激动
119. 我觉得做出决定是容易的
120. 我觉得自己是有用的人，有人需要我
121. 我的生活过得很有意思
122. 我认为假如我死了别人会过的好些
123. 我平常感兴趣的事我仍然感兴趣
124. 最近一个月您是否有紧张担心，坐立不安，甚或心悸手抖、出汗明显等情况？
五、焦虑自评量表SAS
125. 我觉得比平常容易紧张和着急
126. 我无缘无故地感到害怕
127. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
128. 我觉得我可能将要发疯
129. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
130. 我手脚发抖打颤
131. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
132. 我感觉容易衰弱和疲乏
133. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
134. 我觉得心跳得很快
135. 我因为一阵阵头晕而苦恼
136. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
137. 我吸气呼气都感到很容易
138. 我的手脚麻木和刺痛
139. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
140. 我常常要小便
141. 我的手脚常常是干燥温暖的
142. 我脸红发热
143. 我容易入睡并且一夜睡得很好
144. 我做恶梦
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