心理健康调查问卷1
为更好提升心理服务品质,实现心理健康,共计17题,感谢您的支持与参与。隔空不隔爱,我们永远与您同在。
1. 性别
男
女
2. 年龄
18~20
21~23
24~26
27~29
30~33
34~36
其它
3. 文化程度
高中或中专
大专
大学
硕士
博士
4. 家庭共同生活主要成员
父母双亲
单亲(父亲)
单亲(母亲)
隔代抚养(爷爷奶奶或姥姥姥爷)
其它
5. 家中排行
独生子女
家中老大
家中老二
家中最小
其它
6. 平时的兴趣爱好有:
打球(蓝球、足球、羽毛球等)
跑步、健身
打游戏:王者荣耀网游等
看小说
网上冲浪:抖音、微博等
其它
7. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
其它
8. 我来到这里的个人愿景
在经济上给予家里帮助
为以后找工作更好的职业规划
为考学更好的发展进步
其它
9. 我觉得自己是个有用的人,有人需要我
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
其它
10. 出现口腔溃疡或舌头上出现白苔、眼睛容易疲劳、肩部腰部容易酸痛
从未发生
偶尔发生
经常发生
其它
11. 我每天睡眠的状态和时间
睡眠良好
总是容易醒或睡不着
有时睡眠不良
偶尔睡眠不良
其它
一天睡眠的时间有几小时
12. 目前你最大的不适感来自于
管理太严格
生活太枯燥
生活太艰苦
找不到人倾述
感觉前途迷茫
人际关系
夫妻(情侣)关系
亲子关系
新环境新岗位的改变
工作量太大
所学所选专业岗位不是自己喜欢的
手机使用不便
其它
13. 您是否有过需要借助烟酒、零食等抑制不安或紧张
从未发生
偶尔发生
经常发生
其它
14. 之前您都接受过哪些心理服务?
面对面咨询
网上咨询
热线咨询
其它
15. 您更需要或喜欢哪种形式的心理支持或服务
专家辅导授课
团体心理训练
沙盘心理体验
问卷测试
心理咨询面对面
心理热线
网络咨询
心理书籍
其它
16. 你是否了解或使用过以下药品
舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等
地西泮、劳拉西泮、佐匹克隆等
百忧解、赛乐特、度洛西汀、阿普唑仑、枸橼酸坦度螺酮等
氯雷他定、皮炎平、氟轻松、盐酸多塞平、西替利嗪等
其它
17. 您对本次心理服务的意见和建议
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