改良功能障碍指数问卷量表（ODI）

1. 您的姓名：

2. 组别

肾俞组复溜交信组肾俞复溜交信组

3. 腰背痛的程度（腰痛或腿痛）

无任何疼痛有很轻微的痛较明显的痛（中度）明显的痛（相当严重）严重的痛（非常严重）痛得什么事也不能做

4. 下肢麻木的程度

无任何麻木有很轻微的麻木较明显的麻木（中度）明显的麻木（相当严重）严重的麻木（非常严重）麻木得无法忍受，什么事也不能做

5. 躺在床上翻身

能自己快速翻身，并不导致腰痛或腿痛加重能自己快速翻身，但翻身引起腰背或腿疼痛加重能自己翻身，但翻身时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢能慢慢自己翻身，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时可以较轻松的翻身由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时翻身仍很困难

6. 坐位站起

能自己快速站起，并不导致腰痛或腿痛加重能自己快速站起，但引起腰背或腿疼痛加重能自己站起，但站起时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢能慢慢自己站起，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时可以较轻松的站起由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时站起仍很困难

7. 行走

腰痛或腿痛一点也不妨碍走多远由于腰痛或腿痛，最多只能走1000米由于腰痛或腿痛，最多只能走500米由于腰痛或腿痛，最多只能走100米只能借助拐杖或手杖行走不得不躺在床上，排便也只能用便盆

8. 坐

随便多高椅子，想坐多久，就坐多久只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久由于腰腿痛加重，最多只能坐1个小时由于腰腿痛加重，最多只能坐半小时由于腰腿痛加重，最多只能坐10分钟由于腰腿痛加重，一点也不敢坐

9. 站立

想站多久，就站多久，疼痛不会加重想站多久，就站多久，但疼痛有些加重由于腰腿痛加重，最多只能站1小时由于腰腿痛加重，最多只能站半小时由于腰腿痛加重，最多只能站10分钟由于腰腿痛加重，一点也不敢站

10. 睡眠

半夜不会被痛醒有时晚上会被痛醒由于腰腿痛，最多只能睡6个小时由于腰腿痛，最多只能睡4个小时由于腰腿痛，最多只能睡2个小时由于腰腿痛，根本无法入睡

11. 家务劳动

完全正常，决不会导致腰腿痛加重都能做，但会导致腰腿痛加重都能做，但由于活动时腰腿痛加重，以致小心翼翼、动作缓慢大多数家务能做，但由于腰腿痛，有些家务劳动不能做，如拖地、洗衣服等由于腰腿痛，只能做少量家务劳动由于腰腿痛，根本不能做家务劳动

12. 工作

能做原来的工作，决不会导致腰腿痛加重能做原来的工作，但会导致腰腿痛加重能做原来的工作，但由于腰腿痛加重，会减少工作时间或减轻工作量改为较轻的工作，能全天工作改为较轻的工作，只部分时间工作不能工作

13. 您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大？

无痛

剧痛

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