贵阳市云岩区第一小学心理调查问卷
同学你好！以下调查为了解你学习生活的一半情况，
请仔细阅读每一句话
；本次调查问卷
没有对错
之分，数据我们将
严格保密
，请各位同学放心填写。
学生姓名
班级
家长姓名
家长联系方式
在
过去的两周
时间里，你的生活中以下症状出现的频率有多少？
1.做事时提不起劲或没有兴趣
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
2.感到心情低落、沮丧或绝望
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
3.入睡困难、睡不安或睡眠较多
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
4.感觉疲倦或没有活力
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
5.食欲不振或吃太多
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
A.没有
B.有几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
10.我觉得家里的氛围很温暖
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
11.我有一些亲密、要好的朋友
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
12.遇到困难时，身边有人会给我提供帮助或支持
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
13.我从来没有说过谎
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
14.我觉得自己的生活总体来说充满希望
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
15.遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
A.符合
B.有点符合
C.一般
D.有点不符合
E.很不符合
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