乳腺癌家庭照顾者经济毒性及生活质量现状相关调查

您好，本调查主要是了解您的经济毒性、生活质量现状相关调查，以便给您提供满意的护理服务。您的参与和意见十分重要，请您仔细阅读每一道题，根据自己的实际感受作答，选择合适的选项，答题均无记名，且答案并无对错好坏之分，您的回答仅供研究所用。我们将保证保护您的隐私并不做他用，并对您填写的内容进行保密，请放心作答。谢谢合作，祝您早日康复！
患者情况调查表
1. 患者的年龄
2. 患者的婚姻情况
3. 患者的工作情况
4. 患者的医保类型
5. 肿瘤分期
6. 患者的治疗方式
主要照顾者情况调查表
7. 您的性别
8. 您的年龄
9. 您的工作情况
10. 您的家庭人均月收入水平
11. 您的婚姻情况
12. 您与患者的关系
13. 您是否与患者同住
14. 每天护理时间
经济毒性综合评分量表
15. 您是否有能力做到以下事情？选择合适的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 无意见
  • 同意
  • 非常同意
我有足够的存款、收入或其他资产来为病人治疗癌症
为了照顾病人，我或家人损失了部分收入或不得不停止工作
我在每月支付病人的医疗以及相关差旅、食宿等费用方面遇到困难
病人的自费医疗支出比我想象的多
在为病人治疗癌症后，我在支付一些家庭开支（如家庭成员抚养、教育、医疗等费用）方面遇到困难
我觉得目前病人的医疗费用支出在我的承受范围内
病人的癌症诊断/治疗降低了我对目前经济状况的满意度
病人的癌症诊断/治疗使我在经济上感到有压力
病人不断增加或难以预见的癌症治疗费用使我感到痛苦/恐惧/焦虑不安
由于病人的癌症诊断/治疗，我担心我将来可能会陷入经济困境
由于经济原因，我不得不节省家庭生活开支（如食物、衣服等生活消费品）
由于经济原因，我和病人不得不延迟、调整或放弃一些医生推荐的医疗检查或治疗项目
相对于治疗效果，我和病人会更倾向于选择医保报销比例大的医院治疗
由于经济原因，我不得不尝试节省每次为病人看病时的开销
如果多种治疗方案的效果相差不大，我希望医生推荐费用较低的那一种
为了支付病人的治疗费用，我需要向亲戚、朋友或其他社会人士寻求经济上的帮助
QOL Scale-FAMILY量表
16.

疲劳

17. 食欲改变
18.

疼痛

19.

睡眠改变

20.

评估你的整个身体健康

21.

对于家人患病和治疗这件事，你很难处理吗？

22.

你生活的总体质量好吗？

23.

你觉得幸福吗？

24.

你觉得自己被生活中的事情所困吗？

25.

你对生活感到满足吗？

26.

你目前的注意力或记忆力如何？

27.

你觉得自己有价值吗？

28.

家人初次诊断为癌症使你感到痛苦吗？

29.

家人的癌症治疗过程（如化疗，放疗，骨髓移植或者手术）使你感到痛苦吗？

30.

自从家庭成员治疗以来，这段时间你觉得难熬吗？

31.

你感到焦虑吗？

32.

你感到沮丧/消沉吗？

33.

你担心家庭成员中再有人患癌症吗？

34.

你担心你家人的癌症复发吗？

35.

你担心你家人的癌细胞转移或扩散吗？

36.

评估一下你的整个心理健康状况

37.

你家人患病对你的家庭造成了痛苦吗？

38.

疲你从他人那获得的支持足够满足你的需要吗？

39.

你家人患病或治疗影响你的人际关系了吗？

40.

你家人患病或治疗影响你的性生活了吗？

41.

你家人患病或治疗影响你的工作了吗？

42.

你家人患病或治疗影响你在家里的活动了吗？

43.

你家人患病或者治疗使你与外界交往隔绝了吗？

44.

你家人患病或者治疗对你造成经济负担了吗？

45.

评价一下你的整个社会适应情况。

46.

你从宗教活动比如去教堂或者寺庙获得的支持量足够满足你的需要吗？

47.

你从个人的精神活动比如祈祷或者沉思获得的支持量足够满足你的需要吗？

48.

你对你家人的将来迷茫吗？

49.

你家人的患病对你的生活有积极影响吗？

50.

你有生活的目标/使命感，或活着的理由吗？

51.

你觉得自己充满希望吗？

52.

评估一下你的整个精神健康状况

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