生活质量量表 QLQ-C30（化疗脑）

1. 姓名：
2. 住院号：
3. 截至目前，您已完成多少次化疗
4. 在做较费劲的事情时,如提一篮子菜回家或提手提箱出门，您感到累吗?
5. 在走较长的路时，您感到疲劳吗?
6. 室外散步时，您感到疲劳吗
7. 你在一天中的大部分时间里都躺在床上或椅子吗
8. 您在吃饭、穿衣、漱洗、入厕等方面需要别人帮助吗?
9. 在上个星期中您在工作或家务方面力不从心吗?、
10. 工作或家务方面您是否一点都不能干?
11. 您有上气不接下气感吗?
12. 您有背痛吗?
13. 您需要休息吗？
14. 您有失眠吗?
15. 您感到虚弱吗?
16. 您缺乏食欲吗?
17. 您感到恶心吗?
18. 您有呕吐吗?
19. 您有便秘吗？
20. 您有腹泻吗?
21. 您感到疲劳吗?
22. 疼痛干扰您的日常生活吗?
23. 您能集中注意力读报、看电视吗?
24. 您感到紧张吗?
25. 您容易发脾气吗?
26. 您感到着急吗?
27. 您感到抑郁吗(如感到活着没意思)?
28. 您感到记忆力差吗?
29. 您的病症或治疗干扰了您的家庭生活吗?
30. 您的病症或治疗干扰了您的社会活动吗?
31. 您的病症或治疗使您的经济发生困难吗?
32. 以下两个问题各有7个数字，1代表最差，由此向右表示越来越好，7代表最好。请回出最能代表您目前情况的数字
33. 您认为您上周的生活质量如何?
34. 其他补充：
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