老年人养老服务需求调查表

您的性别是?
您的年龄是?
您的文化程度是?
您目前的婚姻状况:
您的子女数量?
离、退休之前您的职业是:
您的个人每月总收入是?
您的生活自理能力如何?
请问您是否有医保
您是否愿意自费购买长期护理险(解释:长期护理险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时,侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品)
您所患的慢性病数量为
您希望获得的养老方式是怎样的?
请问您希望获得的机构养老服务是? 【多选题】
您希望获得哪些日常生活照料服务?
您希望获得哪些医疗保健服务?
您希望获得哪些文化娱乐和体育健身服务?
您需要获得哪些精神慰藉服务?
您希望获得可能需要的其他服务?
对于养老机构提供的养老服务(包括生活照料、医疗保健、文化娱乐等)能接受付费区间为?
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