老年人养老服务需求调查表
您的性别是?
男
女
您的年龄是?
60-70岁
71-80岁
80岁以上
您的文化程度是?
小学及以下
初中
中专及高中
大专或本科及以上
您目前的婚姻状况:
已婚
离婚
丧偶
您的子女数量?
1个
2个
3个及以上
离、退休之前您的职业是:
干部
工人
农民
其他
个体工商户
您的个人每月总收入是?
5000元以下
4000元以下
3000元以下
2000元以下
1000元以下
其他
您的生活自理能力如何?
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
请问您是否有医保
无
有
您是否愿意自费购买长期护理险(解释:长期护理险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时,侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品)
是
否
您所患的慢性病数量为
1个
2个
3个及以上
0个
您希望获得的养老方式是怎样的?
在自己家养老:由子女保姆照顾
在自己家养老:与老伴互相照顾
到子女家居住
选择去公立的养老机构
选择去高端的养老机构
选择去社区日间照料中心,晚上返回家里
其他,请注明
请问您希望获得的机构养老服务是? 【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
日间照料(如家政服务等)
精神慰藉(如心理辅导、谈心交流等)
体育健身(如提供服务场所、体育健身设施等)
文体娱乐 (如知识讲座、图书阅览等)
您希望获得哪些日常生活照料服务?
保洁、做饭等家政服务
助厕、助浴等日间托老或日常陪护服务
配餐及送餐服务
陪同购物或代购服务
陪同就医服务
其他服务,请注明
您希望获得哪些医疗保健服务?
建立健康档案
测量血压等
健康体检
疾病诊疗护理
按摩、针灸等中医康复保健
心理咨询
健康讲座
其他服务,请注明
您希望获得哪些文化娱乐和体育健身服务?
棋牌娱乐
图书阅览
老年大学
特色旅游
专题讲座
组织太极、舞蹈等社团活动
有健身设备的场所
其他服务,请注明
您需要获得哪些精神慰藉服务?
心理辅导
定期看望
电话问候
谈心交流
其他服务,请注明
您希望获得可能需要的其他服务?
新闻资讯
信息中介
老年电话专线
法律援助
家庭适老化装修改造
紧急救助
其他服务
对于养老机构提供的养老服务(包括生活照料、医疗保健、文化娱乐等)能接受付费区间为?
5000元以下/月
4000元以下/月
3000元以下/月
2000元以下/月
1000元以下/月
其他金额
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