社区老年人本地出行安全情况调查问卷
您好： 非常感谢您能在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷，此卷是为了了解社区老年人在本地的出行安全而设计的，希望您仔细地填写这份调查问卷，在合适的字母下打勾，答案没有对错之分。在此，我们对您给予这一调研工作的帮助表示诚挚的感谢。谢谢！
1. 您的性别是
A、男
B、女
2. 您的年龄是
A、55岁以下
B、55~65
C、65~75
D、75岁以上
3. 您是否有身体上的残疾
A、是
B、否（跳过4、5、6题）
4. 您的残疾类型是
A、视力残疾
B、肢体残疾
C、听力语言残疾
5. 您的残疾程度是
A、基本上能够完成日常生活活动
B、能够部分完成日常生活活动
C、完全不能或基本上不能完成日常生活活动
6. 您认为残疾对自己出行的影响程度是
A、不影响
B、影响不大
C、较严重
D、严重
7. 您最近一个星期在本地出行的频率是
A、3次及以下
B、4~6次
C、7~9次
D、9次以上
8. 您喜欢在一天中的什么时间出行
A、早上
B、下午
C、晚上
D、看情况
9. 您一般的出行目的是(多选)
A、买菜
B、接送小孩
C、去医院
D、娱乐
E、会友
F、其他
10. 您平时出门选择的出行方式是
A、步行
B、使用交通工具
C、两者结合
11. 当您选择交通工具时，您会选择哪一种工具
A、自行车
B、摩托车
C、公交车
D、出租车
E、私家车
F、其他
12. 选择出行方式时主要考虑的因素是
A、省时
B、省钱
C、根据自己的体力
D、其他
13. 您平时出门交通是否方便
A、很方便
B、较方便
C、一般
D、不方便
E、很不方便
14. 您最近一个星期因缺少交通工具而取消的出行次数是
A.1~2次
B、3~5次
C、5次以上
15. 您对社区交通安全状况是否满意:
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不太满意
E、很不满意
16. 您认为您所居住的社区有哪些交通问题需改善
A、交通拥堵情况
B、停车问题（乱停）
C、交通标志标线问题
D、货车多问题
E、其他交通问题
17. 您最希望的社区出行是怎样的：
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