农村留守儿童心理健康问题问卷调查（学生问卷）
亲爱的同学： 你好，这是一份关于农村留守儿童目前家庭状况和心理问题的一份调查问卷，你的意见对于我们来说相当宝贵，请就你个人的情况和感受如实填写。此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，不会泄露您的任何信息，谢谢您的合作，祝你健康成长，学业有成！
你上几年级
七年级
八年级
九年级
你是否是留守儿童?
A.是
B.不是
你或者你身边的留守儿童留守期间由谁照顾?
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.其他亲戚
D.单亲
E.自我监护
F.住校
你认为你或你身边的留守儿童的道德品质怎么样？
A.好
B.不好
C.一般
你或者你身边的留守儿童与父母的关系如何?
A.很好
B.一般
C.很少沟通
D.几乎不沟通
你或者你身边的留守儿童如何和父母联系？
A.电话
B.微信
C.不联系
你或你身边的留守儿童心情不好时怎么办?
A.跟父母诉说
B.跟老师诉说
C.跟同学朋友诉说
D.谁也不说,反正谁也不理解我
E.和关心自己的知心人诉说
你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是?
A.孤独
B.生活没人照顾
C.学习没人监督
D.有心事无处诉说
E.受同龄人欺辱
你或你身边的留守儿童的社会交往状况是怎样的？
A.同学关系满意
B.师生关系满意
C.无适应困难
D.有孤独感
E.经常参加集体活动
你或者你身边的留守儿童在学校的成绩一般如何?
A.很好
B.中等
C.较差
你或你身边的留守儿童对学习的态度如何?
A.听老师话，十分刻苦
B.一般
C.不认真，不听老师的话
你或你身边的留守儿童对生活态度如何?
A.充满希望
B.无聊
C.绝望
在与他人的交往中你认为留守儿童会?
A.被他人嘲笑捉弄
B.内心自卑，不敢与他人正常交往啊
C.和平常人一样与他交往
D.受尽欺辱，内心有阴影
你认为留守儿童的心理健康问题的来源?
A.缺少父母的陪伴
B.心事无人诉说
C.同龄人的嘲笑
D.生活与学习要求得不到满足
E.身边老年人的教育方式
你父母外出打工多久回来一次?
A、一个月
B、半年
C、一年
D、一年以上
你父母外出打工多久和你联系一次?
A.一周内
B.一个月
C.2-6个月
D.7-12个月
E.从未联系过
你对父母外出打工的态度?
A.支持
B.不支持
C.无所谓
你是否会主动和别人交流?
A.会
B.不会
如果心情不好的话，你会怎么做?
A.发脾气
B.不理人
C.自己消化
D.转移注意力
在学校，和你玩的好的同学有多少?
A.很多（五个以上）
B.一般（3个）
C.很少（一个）
D.没有
如果你和同学产生矛盾，你会怎么做?
A.冷战
B.再也不搭理他
C.主动和好
D.等他求和
你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人?
A.喜欢呆在角落，害怕陌生人
B.喜欢呆在角落，不害怕陌生人
C.不喜欢呆在角落，害怕陌生人
D.不喜欢呆在角落，不害怕陌生人
遇到哪些事情会让你感到开心?
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老师很少关注
D.同学疏远
你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题？
A.交流障碍
B.感到焦虑
C.嫉妒心强
D.性格乐观
E.自我评价过低
F.心理自卑
G.悲观失望
你或你身边的留守儿童性格怎么样？
A.呆板
B.不合群
C.胆小
D.任性
E.娇气
F.独立
G.乐观
H.没礼貌
I.有主见
J.不开朗
如果在学习、生活中遇到困难，你会向谁寻求帮助呢?
A.寻求老师
B.寻求同学
C.寻求亲戚
D.自己解决
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