老年人养老服务调查表
“树欲静而风不止，子欲养而亲不待”不仅仅是独生子女一代的窘境，当代社会生存压力大，子女们或身处异地或忙于工作，难以及时照顾老人，老人的护理负担较重，容易缺失护理和陪伴。我们的团队拟推出居家养老一对一服务，为居家养老的老人提供专业优质舒适的服务，现就老人意愿的需求做出调查。
1.您的家庭中是否有50岁以上的老人
是
否
2.老人的年龄
（1）50-60
（2）60--70
（3）70--80
（4）80以上
3.老人现在的居住情况
（1）独居
（2）与配偶居住
（3）与子女居住
（4）与配偶和子女一同居住
（5）其他
4.老人的月收入水平
（1）1000元及以下
（2）1001--2000元
（3）2001--3000元
（4）3000元以上
5.老人目前采取哪种养老方式/您更倾向于哪种养老方式
居家养老
养老院养老
社区养老
其他
6.老人目前的健康状况如何
（1）经常患病
（2）偶尔患病
（3）很少患病
7.您觉得目前自己的生活自理能力如何
（1） 很好
（2）一般
（3）需要照顾
8.老人生活中是否会感到孤独
（1）很少
（2）偶尔
（3）经常
9.您所在的社区是否提供居家养老服务
（1）是
（2）否
10.老人觉得社区内的居家养老服务能否满足自己的需求
（1）完全满足
（2）基本满足
（3）不能满足
11.老人是否需要送餐服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
12.老人是否需要家政服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
13.老人是否需要紧急上门救援服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
14.老人是否需要日常慢性病康养服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
15.老人是否需要陪同就诊服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
16.老人是否需要定期探访，陪伴聊天和陪伴娱乐等服务
不需要(
0
)
需要(
100
)
17.老人是否有老年教育的需求？
有，希望继续学习一些技能
有，但有其他顾虑
没有
18.您觉得社区居家养老服务存在哪些问题（多选题）
1.价钱贵﹑
2.地方太远，交通不便﹑
3.环境不好（设施条件差等）
4.提供服务不及时、等候服务时间长
5.服务人员少、不专业、态度不好等
6.提供的服务不能满足我的要求
7.其他（请注明)
19.您是否支持老人购买居家养老服务？
愿意
需要进一步了解
不愿意
关闭
更多问卷
复制此问卷