中国城镇居民亚健康调查问卷
1. 您的食欲怎么样
非常差
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非常好
2. 您的睡眠怎么样
非常差
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0
非常好
3. 您对自己的头发生长情况满意吗
很不满意
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-77777
-77777
-77777
-77777
很满意
4. 您感到口苦或口干?
从不
-77777
-77777
-77777
-77777
-77777
总是
5. 您有胃肠不适吗?
根本没
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0
一直有
6. 您的小便有异常吗?
根本没
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0
一直有
7. 您有头部不适吗?
根本没
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0
0
0
0
一直有
8. 您眼睛不适吗?
根本没
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0
0
0
0
一直有
9. 您的听觉系统有异常吗?
根本没
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0
0
一直有
10. 您弯腰、屈膝有困难吗?
没有困难
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0
0
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非常困难
11. 正常爬3至5层楼,您有困难吗?
没有困难
0
0
0
0
0
非常困难
12. 您步行1500米路有困难吗?
没有困难
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0
0
0
0
非常困难
13. 正常休息后您的疲劳能得到缓解吗?
根本不
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0
完全可以
14. 您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗?
根本没有
0
0
0
0
0
完全有
15. 您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗?
根本没有
0
0
0
0
0
完全有
16. 您认为自己的生理(躯体)健康处于什么状态?
健康
0
0
0
0
0
疾病
17. 您对自己有信心吗?
根本没有
0
0
0
0
0
很有信心
18. 您对目前的生活状态满意吗
很不满意
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-77777
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-77777
-77777
很满意
19. 您对未来乐观吗?
非常悲观
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0
0
0
非常乐观
20. 您有幸福的感觉吗?
根本没有
0
0
0
0
0
一直有
21. 您感到精神紧张吗?
从不
0
0
0
0
0
总是
22. 您感到心情不好、情绪低落吗?
根本没有
0
0
0
0
0
一直有
23. 您感到不安全吗
从不
0
0
0
0
0
总是
24. 您会毫无理由的感到害怕吗?
根本不会
0
0
0
0
0
总是
25. 您觉得孤独吗?
根本不会
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0
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0
非常孤独
26. 您敏感多疑吗
从不
0
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0
0
0
总是
27. 您的记忆力怎么样
非常差
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0
0
0
非常好
28. 你思考问题或处理问题的能力怎么样?
非常差
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0
0
0
0
非常好
29. 您认为自己的心理健康处于什么状态?
健康
0
0
0
0
0
疾病
30. 对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快的事情,您能妥善处理吗?
根本不能
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0
0
0
完全可以
31. 您对自己在社会中的人际关系满意吗?
很不满意
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0
0
0
0
非常满意
32. 您对自己在生活、工作和学习生活中的表现满意吗?
很不满意
0
0
0
0
0
非常满意
33. 您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗?
根本不能
0
0
0
0
0
完全可以
34. 您与亲朋好友经常保持联系
从不联系
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0
0
0
联系密切
35. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗?
根本没有
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0
0
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非常多,五个以上
36. 需要帮助时,家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持和帮助吗?
根本不会
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0
0
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0
总是这样
37. 遇到困难时,您会主动寻求他人的帮助吗?
根本不会
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0
0
0
0
总是这样
38. 您认为自己的“社会“(eg:人际关系)健康处于什么状态?
健康
0
0
0
0
0
疾病
39. 您认为自己的总体(包括躯体,心理,社会)健康处于什么状态?
健康
0
0
0
0
0
疾病
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