口腔健康调查问卷

您好！
首先非常感谢您参与本次问卷调查。这份问卷调查的目的是想了解您的口腔健康行为和看法。除判断题之外所有的题目没有对错之分，请您如实填写问卷内容。您不必有任何顾虑，我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的合作！

要求：请选择题相应选项上划“√”。

您的姓名：

您所在的社区名称是？

请选择

1.您的性别是？

男女

2.请输入您的出生日期：

3.您的最高学历是?

初中及以下高中/中专/技校大专/本科及以上

4.您吸烟吗?(注：吸烟事指一生中至少吸过100支香烟，即5包香烟)

目前吸烟已戒烟从不吸烟

5.最近一个月，您平均每天吸多少支烟

偶尔吸烟(指不是每天都吸烟)每天1-2支每天3-5支每天6-10支每天10支以上

6.您自己去年的总收入是多少人民币?

<3万/年≥3万且<10万/年≥10万且<30万/年≥30万且<50万/年≥50万/年

7. 最近一个月，您的平均刷牙频率如何？

每天≥3次每天2次每天1次每周1-6次极少/从不

8. 最近一个月，您平均每次刷牙花多少时间？

＜1分钟≥1分钟且＜2分钟≥2分钟且＜3分钟≥3分钟

9.您通常多久更换一次牙刷？

≤2个星期＞2个星期且≤1个月＞1个月且≤3个月＞3个月且≤6个月＞6个月且≤12个月＞12个月

10. 最近一个月，您刷牙时通常会刷到牙齿哪些部位？

外侧面后牙内侧面前牙内侧面咬合面不清楚

11. 最近一个月，您使用牙线的频率如何？

每天≥2次每天1次每周1-6次每月1-3次极少/从不

12. 最近一个月，你餐后漱口吗？

每次进食(包括零食)后都漱口三餐后都漱口经常餐后漱口(频率≥50%)有时餐后漱口(频率<50%)从不餐后漱口

13.您平均多久看一次牙医？

半年及以下半年到一年(包括一年)一年到两年(包括两年)两年以上没看过牙医

14.最近一个月，您进食甜点心（饼干、蛋糕、面包）的频率如何?

每天≥2次每天1次每周2-6次每周1次很少/从不

15.最近一个月，您进食甜饮料（糖水、可乐果汁等）的频率如何?

每天≥2次每天1次每周2-6次每周1次很少/从不

16.最近一个月，您进食糖果的频率如何?

每天≥2次每天1次每周2-6次每周1次很少/从不

17.您对自己的牙齿和口腔健康状况评价如何？

很好较好一般较差很差

您认为下面的说法是否正确？

正确
不正确

1) 一天无论吃多少次食物，只要食物中不含糖，即使不清洁牙齿也不会损害口腔健康

2) 牙龈发炎后，即使不治疗也会自行痊愈

3) 为了预防龋齿，刷牙时需要刷牙冠/牙套以及与邻牙的间隙（牙冠/牙套是指当牙齿损伤后，用其它材料制成的用于套在残损牙齿上的人造牙冠）

4) 随着年龄的增大，牙齿的颜色会自然加深（如变黑、变黄）

5) 牙龈出血是牙周病的征兆

6) 使用含氟牙膏能够有效预防牙周病

7) 每天刷牙次数越多，越有利于口腔健康

8) 刷牙的时候，使用牙刷对牙齿施加轻轻的压力就足够了

9) 刷牙或使用牙线后，牙龈有少量出血是正常的

10) 当患有牙龈疾病时（如牙龈红肿、出血、牙龈炎），应该暂时停止刷牙

此题选B

ABCDE

以下量表主要测量个体感知到的社会支持，请您根据当前自己的实际情况选择一个选项。

1. 在我需要帮助的时候，有特别的人在我身边

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

2. 我能够和特别的人分享我的喜怒哀乐

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

3. 我的家人会尽力地帮助我

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

4. 我从家人那里得到了我需要的情感帮助和支持

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

5. 当我有困难时有特别的人是安慰我的真正源泉

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

6. 我的朋友们会尽力地帮助我

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

7. 当发生困难时我能够依靠我的朋友们

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

8. 我能够和我的家人谈论我遇到的烦恼

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

9. 我有朋友可以和我分享我的喜怒哀乐

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

10. 在我的生活中有人关心着我的感受

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

11. 我的家人愿意帮助我做决定

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

12. 我可以和我的朋友们谈论我遇到的烦恼

极不同意很不同意有些不同意中立有些同意很同意极同意

在下列问题中，请选择最符合您工作情况的选项。

是
大概是
不全是
不是

1. 必须做大量的工作

2. 不能按时完成工作

3. 不得不拼命工作

4. 工作时需要高度集中注意力

5. 工作艰巨并且需要高度的知识和技术

6. 上班时工作的事情片刻都不能离开脑海

7. 需要消耗大量体力的工作

8. 工作压力很大

此题选D

ABCDE

请仔细阅读每条陈述，并选择一个最符合您看法的选项。

龋齿或牙龈疾病会导致我的牙齿疼痛/牙齿松动/口臭

非常不同意不同意中立同意非常同意

龋齿或牙龈疾病会影响我的工作和日常生活

非常不同意不同意中立同意非常同意

龋齿或牙龈疾病会导致我花很多钱去治疗

非常不同意不同意中立同意非常同意

我很可能会患龋齿或牙龈疾病

非常不同意不同意中立同意非常同意

我的口腔健康状况不好

非常不同意不同意中立同意非常同意

在接下来的一年里，我会患龋齿或牙龈疾病

非常不同意不同意中立同意非常同意

当谈到口腔健康时，家人的意见对我很重要

非常不同意不同意中立同意非常同意

当谈到口腔健康时，朋友和同事的意见对我很重要

非常不同意不同意中立同意非常同意

大多数对我很重要的人认为我应该每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）以保护口腔健康

非常不同意不同意中立同意非常同意

保护口腔健康是很重要的

非常不同意不同意中立同意非常同意

每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）是很重要的

非常不同意不同意中立同意非常同意

每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）有助于保护口腔健康

非常不同意不同意中立同意非常同意

我有信心可以在未来一年内每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）

非常不同意不同意中立同意非常同意

在未来一年内，每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）保护口腔健康对我来说很容易

非常不同意不同意中立同意非常同意

在未来一年内，我完全可以掌控自己每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）

非常不同意不同意中立同意非常同意

在未来一年内，我打算每天采取口腔健康行为（如每天刷两次牙、餐后漱口、定期口腔检查等）

非常不同意不同意中立同意非常同意

更多问卷复制此问卷