2023年石碣镇养老服务调查问卷（老年人家属部分）
各位居民大家好：
为进一步了解石碣镇老年人养老服务需求，更好地为社区老年人提供养老服务，特开展此次调研工作。根据调研结果对我镇养老事业的发展做出适时调整，以更好地满足全镇老年人养老服务的新需求。经镇公共办研究决定面向全镇开展养老服务需求调研工作。特诚挚邀请您填写服务需求问卷。所有信息我们都会严格按照保密原则处理。请您在符合实际情况的选项上打“√”或在横线上直接填写。
感谢你的配合和参与，祝您身体健康，生活愉快！
石碣镇居家养老服务中心
2023年5月
一、、基本情况
1、姓名:
2、联系电话:
3、居住社区:
4、性别:
A、男
B、女
5、文化程度:
A、小学
B、初中
C、高中
D、大学及以上
6、家里老人年龄:
A、60-69岁
B、70-79岁
C、80岁或以上
7、老人的婚姻状况:
A、未婚
B、已婚
C、丧偶
D、离异
8、老人居住情况:
A、独居
B、仅与配偶同住
C、与子女同住
D、与亲友同住
E、其他
9、失能程度:
A、能力完好或轻度失能
B、中度失能
C、重度失能
二、老人的养老状况
1、您多长时间去看望一次老人看?
（1）每天
（2）一星期至少一次
（3）平均两星期一次
（4）一个月一次
（5）逢年过节才来
（6）其他
2、与老人交谈的频率
（1）经常交谈
（2）较少交谈
（3）很少交谈
（4）从不交谈
3、邻居或其他村民会给予老人生活上的帮助吗?
（1）没有
（2）偶尔
（3）经常
4、村委会工作人员给予过老人生活上的帮助吗?
（1）没有
（2）偶尔
（3）经常
5、社区里的社工给予过老人生活上的帮助吗?
（1）没有
（2）偶尔
（3）经常
三、养老服务意愿
1、您了解敬老院、护理院等养老机构吗?
（1）不了解
（2）—般
（3）了解
2、您对敬老院、护理院等养老机构的总体印象如何?
（1）很差
（2）较差
（3）—般
（4）较好
（5）很好
3、您会考虑日后让老人入住敬老院或护理院吗?
（1）会考虑入住
（2）看情况而定
（3）不会考虑
4、您不愿意让老人入住养老机构的原因是（可多选）
（1）怕作为儿女被人笑话
（2）养老院服务不好
（3）经济不允许
（4）不清楚入住政策
（5）家里老人不愿意入住
（6）其他
5、入住养老机构你能接受的最高收费是?
（1）2000元以下
（2）2000-3000元
（3）3001-4000元
（4）4001-5000元
（5）5000元以上也能接受
6、您了解老年人日托养老服务吗?
（1）不了解
（2）—般
（3）了解
7、您会考虑日后让家里老人参加老年人日托服务吗?
（1）会考虑参加
（2）看情况而定
（3）不会考虑
8、您不愿让家里老人参加老年人日托服务的原因是（可多选）
（1）没入托需要
（2）没车接送
（3）经济不允许
（4）日托服务不好
（5）其他
8、您最希望家里老人选择哪一种养老方式
（1）居家养老（主要由家庭成员或由政府购买服务的工作人员上门提供日常生活照料）
（2）机构养老（入住敬老院、护理员等养老机构，由专业人员提供生活照料和健康护理）
（3）老年人日托服务（老人白天到日托中心享受生活照料、健康护理等服务，早晚由家属接送）
（4）其他，请注明
9、您所在的社区（村）目前在老人照顾和服务方面所起的作用如何?
（1）一点作用也没有
（2）有些作用
（3）非常大的作用
10、您在照顾家中老人过程中主要遇到哪些问题和困难?
11、请结合家里老人的情况选择以下养老服务需求程度：
非常需要
比较需要
一般需要
不需要
居家清洁
协助洗澡
日间托管
配餐送餐
康复理疗
伤口、管道护理等
文娱活动
关爱探访
辅助器具
家居无障碍改造
紧急救援呼叫设备
临终关怀
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