2023年石碣镇养老服务调查问卷(老年人家属部分)

一、基本情况
1、家属姓名:
2、家属联系电话:
3、居住社区:
4、性别:
5、文化程度:
6、家里老人年龄:
7、老人的婚姻状况:
9、老人居住情况:
10、失能程度:
二、老人的养老状况
1、您多长时间去看望一次老人看?
2、与老人交谈的频率
3、邻居或其他村民会给予老人生活上的帮助吗?
4、村委会工作人员给予过老人生活上的帮助吗?
5、社区里的社工给予过老人生活上的帮助吗?
三、养老服务意愿
1、您了解敬老院、护理院等养老机构吗?
2、您对敬老院、护理院等养老机构的总体印象如何?
3、您会考虑日后让老人入住敬老院或护理院吗?
4、您不愿意让老人入住养老机构的原因是(可多选)
5、入住养老机构你能接受的最高收费是?
6、您了解老年人日托养老服务吗?
7、您会考虑日后让家里老人参加老年人日托服务吗?
8、您不愿让家里老人参加老年人日托服务的原因是(可多选)
8、您最希望家里老人选择哪一种养老方式
9、您所在的社区(村)目前在老人照顾和服务方面所起的作用如何?
10、您在照顾家中老人过程中主要遇到哪些问题和困难?
请结合家里老人的情况选择以下养老服务的需求程度
  • 非常需要
  • 比较需要
  • 一般需要
  • 不需要
居室清洁
协助洗澡
日间托管
配餐送餐
康复理疗
伤口、管道护理等
文娱活动
关爱探访
辅助器具
家居无障碍改造
紧急救援呼叫设备
临终关怀
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