农村小学留守儿童的心理健康调查
亲爱的同学: 你好! 这是一份关于农村留守儿童目前家庭状况和心理问题的一份调查问卷,你的意见对于我们来说相当宝贵,请就你个人的情况和感受如实填写。此次调查问卷仅用于学术研究,且全部采用匿名形式,不会泄露您的任何信息,谢谢您的合作,祝你健康成长,学业有成!
1. 性别
2. 年龄
3. 您儿时的生活是
跟父母一起生活
跟爷爷奶奶一起生活
父母一方在家,一方外出打工
在亲戚家寄宿
4. 父母不在身边,你是否会感到想念父母?
很想
一般
没感觉
5. 跟父母之间的交流频繁吗?
很频繁
非必要不联系
6. 你对父母外出打工的态度?
支持
不支持
无所谓
7. 你是否会主动和别人交流?
会
不会
8. 如果心情不好的话,你会怎么做?
发脾气
不理人
自己消化
转移注意力
9. 如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?
承认错误,下次不会再犯
有点气愤,但只在心里想
无所谓,听完就算
当面顶撞,对着干
10. 如果老师没考好,大多情况下你认为是什么原因造成的?
自己平时不够努力
没有老师和家长指导
客观原因
自己能力不行
11. 你认为刻苦学习是为了什么?
帮助父母,得到更好的生活
改变命运
获取知识
其他
12. 您在接受爷爷奶奶照顾/单亲照顾时是否有以下情况?【0代表无,5代表非常频繁/程度深;0-5代表出现频率/程度】
0
1
2
3
4
5
不喜欢与人交往
感觉自己做事没有耐心/容易烦躁
觉得父母不了解自己
学习有困难
生活不自律
容易嫉妒别人
13. 你身边有留守经历的人吗?(包括单亲陪伴的孩子)
有
无
14. 您了解到的身边的留守儿童是否有以下情况?【0代表无,5代表非常频繁;0-5代表出现频率】
0
1
2
3
4
5
不喜欢与人交往
感觉自己做事没有耐心/容易烦躁
觉得父母不了解自己
学习经常有困难
生活不自律
容易嫉妒别人
15. 你或者你身边的留守儿童与父母的关系如何?
很好
一般
很少沟通
几乎不沟通
16. 你或者身边的留守儿童心情不好的时候怎么办
跟父母诉说
跟老师诉说
跟朋友诉说
谁也不说,反正谁也不理解我
和关心自己的知心人诉说
17. 你或者身边的留守儿童的社交状况如何?
同学关系满意
师生关系满意
无适应困难
有孤独感
经常参加集体活动
18. 你或者身边的留守儿童对学习的态度如何?
听老师话,十分刻苦
一般
不认真,不听老师的话
19. 你或者身边的留守儿童对生活态度如何?
充满希望
无聊
绝望
20. 你认为留守儿童心理健康问题的来源?
缺少父母的陪伴
心事无人诉说
同龄人的嘲笑
生活与学习要求得不到满足
身边老年人的教育方式
21. 你或者身边的留守儿童性格怎么样?
呆板
不合群
胆小
任性
娇气
独立
乐观
没礼貌
有主见
开朗
再次感谢您百忙之中回答这些问题!
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