中老年人健康科普相关现状调查(046)

知情同意书
尊敬的受访者:
      您好!
      我们是来自福建医科大学的在读学生,正在开展基于中老年人群关于慢性病、健康生活方式的健康科普意愿、动机及计划调查,目的是了解中老年人对慢性病、健康生活方式相关知识的知晓情况以及进行健康科普的意愿、动机、计划及态度现状,您被选中参与本次调查。调查是匿名的,您的参与对我们非常重要,您回答的内容将会被严格保密,不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价中老年人健康科普意愿、动机、计划及态度情况,制定并优化促进中老年人群融入健康科普活动政策措施的重要依据。
      感谢您的支持与配合!
第一部分 一般信息
1. 您的性别是
2. 2. 您的年龄是______ 周岁
3. 3. 您的身高是 ______厘米;体重是 ______公斤
4. 4. 您的受教育年限是:______年(含继续教育)
5. 您的婚姻状况是
6. 您的常居住地为
7. 您的户籍类型是
8. 您退休前或现在所从事的职业
9.您与何人一起居住(可多选)
10. 您个人一年的收入大约是(含养老/退休金等 • 万元):
11. 11. 您患有______种慢性病?(没有患慢性病填0)
12. 您是否存在下列生活方式?(不定向选择,可多选)
13. 最近一年来,您或您的家人是否发生过下列健康冲击事件?(不定向选择,可多选)
14. 如果患病(负伤)或身体不适时,您首先选择去哪里看病/伤?
15. 您参加的医疗保险有?(不定项选择,可多选)
16. 16. 您每年参加医疗保健体检的次数______次?(没有参加体检填0)
17. EQ-5D-5L(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 没有困难
  • 有点困难
  • 中等困难
  • 严重困难
  • 无法进行
1.评价行动能力
2.评价自己照顾自己的能力
3.评价日常活动能力
EQ-5D-5L(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 没有
  • 有点
  • 中等
  • 严重
  • 非常严重
4.评价疼痛/不舒服的程度
5.评价焦虑/抑郁的程度
请在刻度尺上指出最能代表您今天的健康状态的点
0分最差(0)
100分最好(100)
18. 个人健康素养(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
1.愿意关注自身的健康需求
2.关注健康信息,能够获取、理解、甄别、应用健康信息
3.把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
4.愿意花费与健康和医学相关的金钱去改善生活
5.您能自己做出和健康相关的决定
19. 个人社会资本情况(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 很少
  • 较少
  • 中等
  • 较多
  • 很多
1.您认为您有多少朋友
2.您的工作同学/伙伴中有多少可以信任
3.您的亲友/邻居/同学中,多少拥有广阔的社会联系/人脉
4.您有多少工作同学/伙伴可以依据您的需要来帮助您
5.您认为您所在社区中文娱休闲组织的数量如何
6.这些组织机构拥有多少广阔的社会联系/人脉
7.多少文娱休闲组织代表了您的利益或兴趣
8.多少政府/政治、经济与社会组织机构会依您需要帮助您
20. 利他主义量表(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 极不认同
  • 不认同
  • 中立
  • 认同
  • 非常认同
1.多数人遵守社会主义核心价值观中的待人原则
2.多数人会毫不犹豫地特意去帮助遇到麻烦的人
3.如果有机会,多数人都乐善好施
4.多数人都认为“别人怎样对待自己,就应该怎样对待别人”
5.多数人都会诚恳地关心他人的困难
利他主义量表(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 非常认同
  • 认同
  • 中立
  • 不认同
  • 极不认同
6.一般人都是自以为了不起的
7.人们表面上互相关心,实际上却没有那么关心
8.多数人从内心深处是不愿特意去帮助他人的
9.多数人夸大了自己的困难以便换取别人的同情
10.只有极少数的人肯冒着牺牲自己的风险去帮助他人
21. 社会支持(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
1.至少有一个人我能够与之分享几乎所有的事情
2.当我情绪低落时,会有人给我依靠
3.生活中有人能给予我情感上的支持
4.我身边的朋友愿意告诉我他们的担忧和害怕
5.我会在他人需要时给他们安慰
6.人们遇到困难时愿意相信我
7.如果我被困在某处,有人会来帮我
8.如果我身体不舒服,有人可以帮助我
9.在我无能为力时,会有人来帮我完成任务
10.他人忙不过来的时候,我会帮助他们
11.有人无法完成任务时,我曾帮助过他们
12.一些人有困难会向我求助
第二部分 知识知晓情况
1. 以下哪些疾病属于发病广、致残率高、致死率高的慢性病?(不定项选择,可多选)
2. 慢性病的发生主要与个人生活方式有关系,与社会和环境没有关系,对吗?
3. 慢性病可以预防吗?
4. 为了尽早发现慢性病的早期征兆,定期体检很重要,您认为对吗?
5. 慢性病病人要听从医嘱、坚持用药,对吗?
6. 高血压患者需要长期监控血压吗?
7. 糖尿病患者按时用了药,饮食不需要控制,对吗?
8. 远离烟草可以远离多种癌症,对吗?
9. 您知道慢性阻塞性肺疾病(COPD)早期典型症状吗? 如慢性咳嗽/咳痰/活动后气促。
10. 每个人都是自己健康的第一责任人,每个人都需要关注自身健康,对吗?
11. 您认为健康生活方式包括哪些内容?
12. 您是否知道不健康的生活方式是影响人类死亡的主要因素?
13. 合理膳食指能提供全面、均衡营养的膳食,对吗?
14. 运动时应按照“动则有益、贵在坚持、多动更好、适度量力”的原则,对吗?
15. 什么时候戒烟都为时不晚,对吗?
16. 经常保持乐观、建立和谐的人际关系都属于维持心理平衡的方式,对吗?
22. 意愿(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 非常不愿意
  • 不愿意
  • 一般
  • 愿意
  • 非常愿意
1.我愿意花费自己的时间用于健康科普工作
2.我愿意对任何人进行健康知识科普教育
3.我愿意采取不同方式/途径开展健康知识科普
4.我愿意在不同地点/场合开展健康知识科普
23. 态度(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我认为健康科普有利于健康状况的改善
2.我认为健康科普有利于做出正确的健康决策
3.我认为健康科普有利于解答健康疑问
4.我认为健康科普有利于健康知识的学习
5.我认为开展健康科普并不是件很难的事
6.我认为开展健康科普并不需要消耗太多时间
7.我认为开展健康科普并不需要消耗太多精力
8.我认为开展健康科普的方法、途径有很多
9.我认为开展健康科普工作很重要
10.我认为开展健康科普对于促进人民健康很重要
11.我认为开展健康科普对于提升人民健康素养很重要
12.我认为开展健康科普对于建设健康中国很重要
13.参与健康科普能减少我对家人/朋友健康状况的担心
14.参与健康科普能够帮助家人/朋友预防疾病
15.参与健康科普有助于家人/朋友的疾病治疗和健康管理
16.参与健康科普是对国家和社会做贡献的一种行为
24. 动机(请根据您的实际情况、实际感受,在下表合适的选项上打“√”,答案没有对错之分。)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我对健康科普感兴趣
2.我想进行健康科普,因为我对医学感兴趣   
3.我想进行健康科普,因为我对健康感兴趣
4.我想进行健康科普,因为我对知识感兴趣
5.我想进行健康科普,因为我对健康科普的形式感兴趣
6.进行健康科普能丰富我的慢性病知识储备
7.进行健康科普有助于提升老年人的健康水平
8.进行健康科普有助于老年人的慢性病预防及治疗
9.进行健康科普有助于解答健康疑问
10.我想进行健康科普,因为觉得挺有乐趣
11.我想进行健康科普,因觉得健康科普是件令人享受的事
12.我想进行健康科普,因为觉得健康科普很新鲜
13.我想进行健康科普,因为可以感到助人为乐的快乐
14.开展健康科普是一种挑战
15.进行健康科普,让我的自身价值得到提升  
16.进行健康科普,让我觉得自己是个有用的人
17.进行健康科普能让我获得成就感
18.我希望自己能熟练地进行健康科普
19.我喜欢开展健康科普
20.我认为我能做好健康科普
21.我进行健康科普的能力和我的同龄人一样好
22.如果我健康科普做得不好是因为我不够努力,而不是因为健康科普困难
23.我开展健康科普时,能克服困难
24.我很不好意思向同龄人进行健康科普
25.我开展健康科普时怕出错误
26.如果我进行健康科普,我会很紧张
27.我想进行健康科普,因为亲朋好友的推荐和邀请
28.我想进行健康科普,因为亲朋好友大都在参与健康科普
29.我想进行健康科普为亲朋好友普及知识
30.我想进行健康科普,因为有助于我发展社交关系
C01. 您参与健康科普的阶段处于:
C02. 您希望通过以下哪种方式进行健康科普?
C03您希望通过以下哪些途径做健康科普?(不定项选择,可多选)
C04您希望通过以下哪些途径做健康科普?(不定项选择,可多选)
C05. 您计划在何地进行健康科普(不定项选择,可多选)
C06. 您希望给他人做以下哪些方面的健康科普?(不定项选择,可多选)
C07. 您(愿意)参与健康科普的原因是?(不定项选择,可多选)
C08. 您计划做健康科普的频率是
C09. 您计划在何时进行健康科普
C10. 您的计划中健康科普针对的人群有 (不定项选择,可多选)
C11. 您(不愿意)参与健康科普的原因是?(不定项选择,可多选)
55. 您的姓名是_______________;调查员姓名是_______________(仅用于检验问卷真实性)
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