某社区老年人高血压自我管理调查问卷
尊敬的居民: 您好!为了解社区高血压患者对自我健康管理的情况及其影响因素,我需要了解您关于高血压相关的情况。本次问卷实行匿名制,所有数据只用来统计分析,请您放心填写。希望能得到您的帮助和支持,非常感谢! 填表说明: (1)填写问卷前,请认真阅读封面信及本说明。 (2)请您在每个问题后选择适合自己的答案。 (3)问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可。
1. 您的性别
a.男
b.女
2. 您的年龄段
a.60~70
b.71~80
c.81~90
d.90岁以上
3. 您的婚姻状况
a.已婚
b.未婚
c.离异
d.丧偶
4. 您的受教育程度
a.未受过教育
b.小学
c.初中
d .初中以上
5. 您的收入
1000以下
1000~3000
3000~5000
5000以上
6. 您对自身高血压病情了解程度
不了解
了解
7. 您对自身高血压疾病态度
乐观
消极
不关心
8. 您是否抽烟
a.从不
偶尔抽烟
经常抽烟
d.已戒烟
9. 您是否饮酒
a.从不
b.偶尔
c.经常
d.已戒
10. 您平时吃盐程度如何
a.清淡少盐
b.适量
c.多盐
11. 您平时吃油腻食物的频次如何
a.从不
b.一周三次以下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
12. 您平时会因为高血压产生的情绪
焦虑
抑郁
保持乐观开朗
其他
13. 您平时的运动频次如何
a.从不
b.一周三次一下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
14. 您平时关注高血压知识嘛?
a.从不
b.偶尔
c.较多
d.常常
15. 您平时通过什么途径了解高血压知识?
a.社区
b.医院
c.网络
d.广播
e.其它
16. 您家中是否有量血压仪器?
a.是
b.否
17. 您平时测量血压的频次如何
a.从不
b.一周三次一下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
18. 您家中常备降压药吗?
a.是
b.否
19. 您服用降压药情况如何?
a.有忘记服药的经历
b.有时不注意服药
c.自觉症状改善时,曾停药
d.服药自觉症状更坏时,曾停药
e.一直坚持服药,状况良好
20. 您家附近是否有监测站点?
a.有
b.无
21. 您家人对您的身体关心程度如何?
a.从不
b.偶尔
c.经常
d.总是
22. 您觉得通过自我管理是否能对高血压有缓解改善的作用
a.能改善
b. 不能改善
c.不确定
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