农村留守儿童心理健康状况调查
亲爱的同学们:你们好，我们是宜宾学院的学生，为了更好的了解你们在成长中的心理健康状况以保护你们健康长大，我们特意制定了调查问卷。此问卷仅用于学术研究，以不记名的方式填写，不存在私人信息泄露问题，请根据实际情况放心填写。非常感谢你对本次调查工作的支持！请在下列题目中，在你认为合适的选项上“√”，或者在 处填写适当的内容。
1.你的性别是:
A.男
B.女
2.(多选）你现在和谁一起生活?
A.爷爷
B.奶奶
C.外公
D.外婆
E.叔叔
F.舅舅
G. 爸爸
H.妈妈
I.其他: (请注明)
3.你几岁时父/母外出打工?
A.0-2岁
B.3-5岁
C.6-8岁
D.9-11岁
E.12-14岁
F.15-16岁
4.父母外出工作一般多久回家一次?
A.三个月以下
B.三到六个月
C.六个月到一年
D.一年以上
E.不固定
F.其他: (请注明)
5.父母和你联系的频率是?
A.每天联系
B.每周一次
C.半个月一次
D.一个月一次
E.两到三个月一次
F.半年以上一次
G.基本不联系
H.其他: (请注明)
6.当你的父母和你联系时主要与你沟通有哪些方面的问题?
A.询问吃穿衣食情况
B.询问学习情况
C.叮嘱要听话
D.询问身体健康状况
E.询问心情好坏
F.询问日常生活中的小事情
G.其他: (请注明)
7.你的父母经常在你遇到不开心的事情时安慰你，并倾听你的心里话?
A.会
B.不会
8.父母外出工作，你经常见不到他们你是否会感到孤单?
A.是
B.否
9.你父亲的文化程度是?
A.本科及以上文化程度
B.大专文化程度
C.中专文化程度
D.高中文化程度
E.初中文化程度
F.小学文化程度
G.没上过学
10.你母亲的文化程度是?
A.本科及以上文化程度
B.大专文化程度
C.中专文化程度
D.高中文化程度
E.初中文化程度
F.小学文化程度
G.没上过学
11.监护人（和你一起生活的人）会主动与老师联系了解你在学校的情况吗?
A.会
B.不会
12.监护人（和你一起生活的人）会关心和辅导你的学习吗?
A.会，并能全面辅导
B.会，只能辅导一部分
C.会关心，但没有能力辅导
D.不会，完全不关心
13.老师是否会主动和你家长联系，了解或者反应你在学校的情况吗?
A.是
B.否
14.你在日常的生活学习和社交中是否会感到紧张?
A.是
B.否
15.你在学习方面的紧张、焦虑主要表现在?
A.听到要考试心里就紧张
B.总是担心完不成学习任务
C.考完试总是担心自己考不好
D.其他: (请注明)
16.你在人际交往方面的苦恼主要表现在?
A.害怕和父母交流自己学习生活方面的情况
B.害怕在陌生人面前做没有做过的事情
C.担心陌生的小朋友不喜欢和自己玩
D.在人多的地方会觉得浑身不自在
E.害怕有人在背后议论自己
F.家人和老师的期待让你感到压力
G.其他: (请注明)
17.你会有自卑或者不自信的地方吗?
A.会
B.不会
18.以下哪些方面让你产生过自卑?
A.外貌
B.体型
C.性格
D.学习成绩
E.家庭经济
F.人际关系
G.其他: (请注明)
19.你对自己不自信的地方表现在哪里?
A.很难交到新的朋友
B.经常怀疑自己没有能力完成某些事情
C.认为自己不如大多数人
D.感觉自己什么事情都做不好
E.为自己的个体或形象感到惭愧
F.其他: (请注明)
20.当你和其他同学玩耍时，你是否会感到自己的笨拙和不自在?
A.是
B.否
21.你是否不喜欢麻烦别人，认为这会给别人添麻烦?
A.是
B.否
22.你是否善于察觉到他人会忽视的细节或别人的情绪变化?
A.是
B.否
23.你是否很容易被他人对你的意见和看法影响，导致情绪起伏?
A.是
B.否
24.你认为父母出去工作会给你带来什么样的情绪和心理变化?
关闭
更多问卷
复制此问卷