老年人社区居家养老服务调查问卷【复制】【复制】

你好，我们正在进行一项关于社区居家养老服务的调查，以了解内江市社区居家养老服务实施现状及本地区老人的实际养老需求，从而更好地提供社区居家养老服务。本次调查文卷我们采取不记名的方式填答，仅供调查研究数据分析之用，答案无对错之分。因此，为保证调查结果的真实性，请您根据实际情况填写。
（一）个人基本情况
1. 您的性别：
2. 您的年龄
3. 您的文化程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您现在的收入主要来源：
6. 您现在每月基本收入是：
7. 您的居住方式：
8. 您的自理能力是
9. 现在主要由谁来照料您
10. 您有几个子女
（二）社区居家养老服务供给及满意度调查
11. 您是否了解社区日间照料中心服务
12. 您对社区日间照料中心服务是否认可
13. 您经常享受的社区日间照料中心服务是什么
14. 您对社区日间照料中心总体满意度是
15. 您对社区日间照料中心基础设施是否满意
16. 您对社区日间照料中心提供的服务内容是否满意
17. 您对社区日间照料中心的工作人员是否满意
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