居家社区老年人口腔健康素养调查问卷

您好！我是新疆第二医学院的学生，本研究旨在调查您口腔健康相关问题，旨在为提出有针对性的口腔干预措施提供依据，非常感谢您能配合本研究。本研究中的所有信息不会涉及您的私人信息，请您放心作答。您所提供的数据仅供本研究使用，不做他用。谢谢您的配合！
1. 您的性别：
2. 您的年龄
3. 您所在地区是
4. 您的民族是
5. 您的文化程度是
6. 您的家庭月收入
7. 您的婚姻状况
8. 您的居住地区属于
9. 您的居住方式
10. 您的子女数
11. 子女一年探望您的频率
12. 您是否吸烟
13. 您每天吸烟的数量
14. 您是否饮酒
15. 您退休前的职业是
16. 您的医保类型
17. 您是否患有慢性病
18. 您都患哪些慢性病
19. 您需要他人照顾的程度
简约口腔素养问卷
20. 您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
21. 您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
22. 您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
23. 您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
24. 您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
25. 当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
26. 您是否能够负担看牙医的费用（诊疗费和检查费）
27. 您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
28. 您是否知道怎样去看牙医
29. 您是否知道看牙医需要做些什么
30. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
31. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
32. 您是否能够执行牙医的医嘱
33. 关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
社会支持评定量表
以下主要反映您社会上所获得的支持程度，请根据您的实际情况（实际感受）在选项中选出您认为最适合的选项。
34. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）？
35. 近一年来您（只选一项）
36. 您与邻居（只选一项）
37. 您与同事（只选一项）
38. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姊妹
其他成员
39. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问实际问题的帮助的来源有
  • 配偶
  • 其他家人
  • 朋友
  • 亲戚
  • 同事
  • 工作单位
  • 党团工会等官方或半官方组织
  • 社会团体等非官方组织
  • 其他
无任何来源
下列来源（可多选）
40. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
  • 配偶
  • 其他家人
  • 朋友
  • 亲戚
  • 同事
  • 工作单位
  • 党团工会等官方或半官方组织
  • 社会团体等非官方组织
  • 其他
无任何来源
下列来源（可多选）
41. 您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
42. 您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
43. 对于团体（如党团组织、工会等）组织活动，您（只选一项）
自我效能感量表
44. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
45. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
46. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
47. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
48. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
49. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
50. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自已处理问题的能力
51. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
52. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
53. 无论什么事情在我身上发生，我都能应付自如
口腔健康相关生活质量量表
54. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而影响发音?
55. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而感到自己味觉变差?
56. 您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
57. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得吃什么东西都不舒服?
58. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而在其他人面前觉得不自在?
59. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而感到紧张不安?
60. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而对自己的饮食很不满意?
61. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而不得不在进餐时中途停下来?
62. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而不能很好的休息?
63. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而有过尴尬的时候?
64. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而变得容易对其他人发脾气？
65. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而难以完成日常的工作?
66. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意?
67. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而什么事都干不了?
再次感谢您的配合，祝您身体健康，诸事顺遂！
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