老年人睡眠健康质量调查表
您好!
我们是来自和君职业学院的学生,这是一项有关于老年睡眠质量的调查,通过调查可以帮助我们了解老年人睡眠质量的相关情况,我们恳请借用您几分钟帮忙填写这份问卷,感谢您的支持与配合。
我郑重承诺:
此问卷采用匿名的方式,您所提供的所有信息将仅供研究使用,我将会对其严格保密,保证无任何信息泄露的风险,请您放心填写。
(请注意:答案并无对错之分,请您一定要根据自己的实际情况作答。)
1.您的性别是?
男
女
2.您的年龄是?
3.您的职业是?
4.您每晚通常睡多长时间?(单位:小时)
5小时及以下
6~7
8~9
10小时以上
5.您晚上通常几点入睡?
19:00以前
20:00左右
21:00左右
22:00左右
23:00过后
6.您早上通常几点起床?
5:00之前
6:00左右
7:00左右
8:00左右
9:00以后
7.您是否有入睡困难的情况出现?
是
否
8.您是否有夜间醒来或起夜的情况出现?
是
否
9.您是否使用助眠药物?
是
否
10.您是否经常使用此药物?
从不
偶尔
经常
11.您是否在夜间饮酒、浓茶、咖啡?
酒
茶
咖啡
无
其他
12.您是否经常参加体育锻炼或适度活动?
从不
1
2
3
3
3
经常
13.您是否在睡前看电子设备或观看电视?
从不
偶尔
经常
14.您是否觉得自己睡眠质量良好?如果不好,你感到哪里不舒服?
是
否
15.您是否有午睡习惯?如果有,睡眠时长是多少?(单位:分钟)
是
否
16.您是否患有哪些慢性疾病?如果有,患有哪些疾病?(如:高血压、糖尿病、高血脂等)
是
否
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