老年人睡眠健康质量调查表

      您好!
      我们是来自和君职业学院的学生,这是一项有关于老年睡眠质量的调查,通过调查可以帮助我们了解老年人睡眠质量的相关情况,我们恳请借用您几分钟帮忙填写这份问卷,感谢您的支持与配合。
      我郑重承诺:
      此问卷采用匿名的方式,您所提供的所有信息将仅供研究使用,我将会对其严格保密,保证无任何信息泄露的风险,请您放心填写。
(请注意:答案并无对错之分,请您一定要根据自己的实际情况作答。)
1.您的性别是?
2.您的年龄是?
3.您的职业是?
4.您每晚通常睡多长时间?(单位:小时)
5.您晚上通常几点入睡?
6.您早上通常几点起床?
7.您是否有入睡困难的情况出现?
8.您是否有夜间醒来或起夜的情况出现?
9.您是否使用助眠药物?
10.您是否经常使用此药物?
11.您是否在夜间饮酒、浓茶、咖啡?
12.您是否经常参加体育锻炼或适度活动?
13.您是否在睡前看电子设备或观看电视?
14.您是否觉得自己睡眠质量良好?如果不好,你感到哪里不舒服?
15.您是否有午睡习惯?如果有,睡眠时长是多少?(单位:分钟)
16.您是否患有哪些慢性疾病?如果有,患有哪些疾病?(如:高血压、糖尿病、高血脂等)
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