老年人睡眠健康质量调查问卷
您好,为了了解老年人的睡眠质量,希望可以百忙之中抽出时间为我们的问卷提供帮助,感谢您的参与。
1. 您最近一个月的身体健康状况如何?
差
较差
一般
较好
好
2. 您近一个月睡眠质量如何?
差
较差
一般
较好
好
3. 您的睡眠时间是否足够?
不充足
不太充足
一般
较充足
非常充足
4. 您的入睡困难程度?
非常困难
较困难
一般
较容易
非常容易
5. 睡眠过程中易醒程度?
非常容易
较容易
一般
较难
非常难
6. 您的睡眠过程中多梦程度?
从不
较少
一般
比较频繁
非常频繁
7. 是否有失眠经历?
从不
较少
一般
较频繁
非常频繁
8. 您习惯使用的睡姿?
仰卧
俯卧
左侧卧
右侧卧
其他
9. 您使用的床垫类型?
硬床板+棉絮
弹簧床垫
乳胶床垫
棕床垫
记忆床垫
其他
10. 床垫使用的舒适程度?
非常不舒适
不舒适
一般
较舒适
非常舒适
11. 您喜欢床垫的软硬程度?
硬
较硬
中等
较软
软
12. 您认为床垫对睡眠的影响程度
非常影响
较影响
一般
较少影响
无影响
13. 您使用的枕头类型?
棉枕
羽绒枕
荞麦枕
乳胶枕
慢性回弹记忆枕
决明子枕
其他
14. 枕头使用的舒适程度?
非常不舒适
较不舒适
一般
较舒适
非常舒适
15. 您进入睡眠后身体是否有不舒适的部位?
是
否
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