鼓楼医院门诊糖尿病患者自我管理现状调查

知情同意书
尊敬的先生/女士：
      您好！我们是鼓楼医院与南京大学“基于保护动机理论的社区2型糖尿病患者自我管理行为机制及干预策略研究”项目组的研究人员，邀请您参加本次调研，目的是了解您的自我管理现状、生活质量和家庭支持情况，为更好地为糖尿病患者提供医疗服务与健康管理提供信息依据，提高患者规范化管理水平。恳请您耐心如实填写，您所填资料对提高医院服务质量至关重要。万分感谢您的支持！
      本问卷各题涉及糖尿病患者自我管理行为、认知、家庭支持、生活质量、疾病信息等内容。问卷调查大约为10分钟左右。您是否参加本调查完全是自愿的，您可以在任何时候决定不再参与本调查。本研究的费用全部由调研机构承担，不需要您承担任何费用。郑重向您承诺，所有收集到的信息都仅用于研究，可能透露个人身份之内容我们将严格保密，确保您的隐私。研究结束将由研究者进行统一保管并上锁，非研究人员不能接触研究资料。研究结果报道仅显示数据，不会透露您的隐私。资料仅供研究所用，一切无对错或好坏之分。
      欢迎您多提宝贵意见和建议。如对本次研究有任何疑问，请联系研究负责人顾淑燕，我们将给予解答。
      电子邮箱：gushuyan@nju.edu.cn
      感谢您对本次研究的配合及大力支持！
门诊ID号
调查嘉宾姓名
我已阅读这份知情同意书，并自愿加入这项研究。
一、调查嘉宾疾病信息（请选择最适合的选项，除说明多选的，以单选为主）
4. 1.确诊糖尿病______年
1-1 近一年，血糖控制情况：
2.有无高血压：
2-1 近一年，血压控制情况：
3.有无血脂异常(高血脂或低血脂)：
3-1 近一年，血脂控制情况：
4.有无糖尿病并发症
5.有无其他疾病
6.近一年，发生低血糖情况：
13. 6-1 低血糖共______次
7.吸烟情况：
15. 7-1 吸烟___年
16. 7-2 已戒烟___年
8.喝酒情况：
18. 8-1 喝酒___年
19. 8-2 已戒酒___年
9.饮食偏好：
9-1 饮食热量
10.运动情况：
23. 10-1 若运动，每周________天，每天__________分钟；
10-2 运动类型：
11.近一年，降血糖的措施：
12.足部自我护理：
13.糖尿病家族史：
14.家庭医生制服务：
14-1.社区医生/村医为您提供巡诊、送药、家庭病床等上门医疗服务：
二、调查嘉宾行为（回顾“过去2个月”里您的行为，说明下面陈述符合您的程度）
  • 不符合
  • 部分符合
  • 相当符合
  • 非常符合
1.过去2个月, 我仔细并注重监测我的血糖水平
2.过去2个月, 我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平
3.过去2个月, 我遵照医生的治疗建议定期看医生
4.过去2个月, 我遵医嘱服用糖尿病药物（如胰岛素、药片）
5.过去2个月, 我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物(如米饭、稀饭、面条、包子、馒头等主食及其他)
6.过去2个月, 我定期记录血糖值（或用血糖仪记录分析血糖值）
7.过去2个月, 我尽量避免去看糖尿病医生
8.过去2个月, 我定期锻炼身体，以达到最佳血糖水平
9.过去2个月, 我会严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议
10.过去2个月, 我无法做到按照医生的要求规律监测血糖水平
11.过去2个月, 我往往会忽视身体锻炼
12.过去2个月, 我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物（如胰岛素、药片）
13.过去2个月, 在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食
14.过去2个月, 关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生
15.过去2个月, 我往往会略过已经计划好的体育锻炼
16.过去2个月, 我的糖尿病自我管理水平不够 (如测血糖、控制饮食、运动锻炼、遵医嘱用药、看医生)
三、调查嘉宾生活质量（请选择能最恰当描述您今天的健康状况的选项）
注：询问患者今天整体的情况，是因为所有疾病或不舒服导致的生活质量
1.行动能力，我四处走动：
2.自我照顾，我自己洗澡或穿衣：
3.日常活动，我进行日常活动(如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)：
4.疼痛或不舒服：
5.焦虑或沮丧：
6.我觉得现在我的健康状况：
37. 7.我的健康状况分数(100代表想象中最好的健康状况, 0代表想象中最差的健康状况)_______________分
四、家人行为（请选出最符合您家人“过去几个月”行为的陈述）
  • 从来没有
  • 每月2次
  • 每周1次
  • 每周几次
  • 至少每天1次
1.过去几个月, 正确饮食时，家人会夸奖我
2.过去几个月, 家人会总唠叨我监测血糖
3.过去几个月, 家人会提醒我按时注射胰岛素或服用药物
4.过去几个月, 我没有规律锻炼时，家人会批评我
5.过去几个月, 家人会与我一同根据血糖监测值及时调整胰岛素用量或建议我去看医生
6.过去几个月, 家人会总唠叨我要正确饮食
7.过去几个月, 家人会在我进行自我管理活动中与我争吵
8.过去几个月, 家人会鼓励我参加体育活动
9.过去几个月, 家人会制定家庭活动表来配合我的糖尿病自我管理方案
10.过去几个月, 当我坚持自我管理方案时，家人会祝贺我
11.过去几个月, 我没有记录血糖时，家人会批评我
12.过去几个月, 家人会与我一起锻炼
13.过去几个月, 家人会让我晚些睡，而不是半夜起来注射胰岛素
14.过去几个月, 家人会买含糖食物让我随身带着，以防我出现低血糖反应
五、调查嘉宾认知（请说明下述陈述您是否同意及程度）
(一)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.糖尿病和并发症会危害我的身体健康
2.糖尿病和并发症会危害我的心理健康
3.糖尿病和并发症会影响我的生活
4.糖尿病和并发症会影响我的工作、做事或学习
5.糖尿病和并发症会增加家庭的照顾负担
6.糖尿病和并发症会增加家庭的经济负担
(二)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.我面临很大的患糖尿病相关并发症的风险
2.我很可能会患糖尿病相关并发症
3.我患糖尿病相关并发症的概率比较大
(三)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.遵照医生建议定期监测血糖, 有利于了解血糖控制水平
2.坚持糖尿病饮食, 有利于控制血糖、防治并发症
3.坚持规律适度的运动锻炼, 有利于控制血糖、防治并发症
4.遵医嘱长期用药, 有利于控制血糖、防治并发症
5.遵照医生建议定期看医生, 有利于控制血糖、防治并发症
6.保持良好的情绪, 有利于控制血糖
(四)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.任何时候，我都有信心遵照医生建议定期监测血糖
2.任何时候，我都有信心坚持糖尿病饮食
3.任何时候，我都有信心坚持规律适度的运动锻炼
4.任何时候，我都有信心遵医嘱长期用药
5.任何时候，我都有信心遵照医生建议定期看医生
6.任何时候，我都有信心控制自己的不良情绪
(五)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.定期监测血糖要花费很多时间
2.定期监测血糖要花费很多钱
3.坚持糖尿病饮食给生活带来不方便
4.坚持运动锻炼要花费很多时间
5.遵医嘱长期用药给生活带来不方便
6.遵医嘱长期用药要花费很多钱
7.定期看医生要花费很多时间
8.定期看医生要花费很多钱
9.控制情绪让我很难受
六、调查嘉宾行为意愿（请说明“未来半年”里您的打算）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.未来半年, 我打算遵照医生建议定期监测血糖
2.未来半年, 我打算坚持糖尿病饮食
3.未来半年, 我打算坚持规律适度的运动锻炼
4.未来半年, 我打算遵医嘱长期用药
5.未来半年, 我打算遵照医生建议定期看医生
6.未来半年, 我打算控制自己的不良情绪
七、调查嘉宾感受（回顾“过去1周”内，您的各种感受或行为的发生频率）
  • 几乎没有 (＜1天)
  • 有些时候 (1-2天)
  • 经常有 (3-4天)
  • 大多数时间 (5-7天)
1.我因一些小事而烦恼
2.我在做事时很难集中精力
3.我感到情绪低落
4.我觉得做任何事都很费劲
5.我对未来充满希望
6.我感到害怕
7.我的睡眠不好
8.我很愉快
9.我感到孤独
10.我觉得我无法继续我的生活
八、调查嘉宾基本信息（请选择最适合的选项，除说明多选的，以单选为主）
46. 1.年龄：_______周岁；身高：_______厘米；体重：_______千克（公斤）
2.性别：
3.婚姻状况：
4.文化程度：
5.医疗保险：
6.就业状况：
6-1 若在业或离退休，职业类型：
7.家庭居住地：
8.居住方式：
9.家庭的年收入(按常住人口算)：
10.生活来源是否够用：
57. 11.近一年，因治疗糖尿病及并发症：门诊______次；住院______次，住院______天
58. 12.最近一次检测结果：
糖化血红蛋白HbA1c_______%；
收缩压SBP：_______mmHg；舒张压DBP：_______mmHg
甘油三酯TG：_______mmol/l；总胆固醇TC：_______mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：_______mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：_______mmol/l；
调查员
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