唐都医院工作人员（含第三方人员）新冠疫苗接种情况摸底问卷

根据上级部门工作安排，疾病预防控制科保健室拟于近期对医院工作/居住人员集中开展新冠疫苗接种工作。
问卷目的：1.评估接受调查人员是否需要继续接种新冠疫苗
                  2.对需要接种的人员接种意愿和接种人数进行摸底
1. 姓名
2. 出生日期：
3. 科室（非工作人员在营区居住的填“家属区”）
4. 病区（非工作人员在家属区居住的填“楼栋+门牌号”）
5. 是否接种过新冠病毒疫苗
6. 已接种几针新冠病毒疫苗？
（具体接种信息可在微信小程序“国家政务服务平台”中查询，西安市内接种的可在微信小程序“健康西安公众服务”中查询）
7. 第①针接种的新冠疫苗厂家
8. 第②针接种的新冠疫苗厂家
9. 第③针接种的新冠疫苗厂家
10. 第④针接种的新冠疫苗厂家
11. 最后一次接种新冠疫苗的日期：
12. 是否感染过新冠病毒
13. 最后一次感染新冠的日期：（如不确定可选择大致日期）
14. 我们将根据您填写的具体情况评估您是否还需要继续接种新冠疫苗。
根据目前接种方案，如您仍需继续接种新冠疫苗，您的个人意愿是：
15. 请输入您的手机号码：
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