四川省60岁及以上老年人健康服务需求问卷调查

您好!
为加强对四川省人口老龄化情况的分析研判，为完善相关政策提供依据。四川省卫生健康委员会组织开展本次调查。如果您是60周岁及以上老年人，请积极参与调查，您在本次调查中提供的一切信息我们将予以保密，请根据您的实际情况回答，衷心感谢您的参与和支持！

1. 您的性别：

男女

2. 您今年_____岁

3. 请选择省份城市与地区:

4. 您的常住地属于

城市(居住在街道、社区)农村(居住在乡镇、村)

5. 您的最高学历是

无小学初中中专高中大专本科及以上

6. 您的婚姻状况

未婚已婚离异丧偶其他

7. 您目前或退休前的职业

专业或技术人员/医生/教师政府、机构或管理人员政府、机构或管理人员员工/服务人员/产业工人个体户农业、林业、畜牧业、渔业家庭主妇军事人员失业其他

8. 您现阶段具体医保的参保类型

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗保险城镇居民大病医疗保险公费医疗商业医疗保险长期护理保险不清楚参保类型未参与任何医疗保险其他医疗保险

9. 您现在是否有以下疾病?（选"其他"要填具体疾病名称）

以下全无高血压血脂异常(高血脂或低血脂)糖尿病(包括糖耐量异常和空腹血糖升高)癌症等恶性肿瘤髋骨骨折肺部疾病，如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病(不包括肿瘤或癌)肝脏疾病(除脂肪肝、肿瘤或癌外)心脏病，如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭肾脏疾病(不包括肿瘤或癌)胃部疾病或消化系统疾病(不包括肿瘤或癌)脑部疾病，如智力缺陷、精神障碍、老年痴呆症、脑萎缩、精神疾病(抑郁症，躁郁症，双向情感障碍，精神分裂症等)中风关节炎或风湿病躯体残疾视力问题听力问题哑或严重口吃其他

10. 平时您主要在哪里看病？

社区（村）卫生服务中心乡镇/街道卫生院县/市医院其他医疗机构（请说明）没有看过病，不清楚

11. 您的居住情况是？

独居与配偶同住与子女同住与配偶子女同住保姆照顾在养老院常住在医养结合机构常住其他

12. 目前，主要是谁来照料您?(穿衣、洗澡、吃饭、起床、入厕、家务、做饭、打电话、吃药、管钱等)

不需要帮助，自己可以照顾自己您的配偶您的兄弟(包括堂兄弟、表兄弟)您的姐妹(包括堂姐妹、表姐妹)您的儿子(包括养子、继子)您的儿媳您的女儿(包括养女、继女)您的女婿您的孙子、外孙子您的孙女、外孙女您的其他亲属您的朋友邻里机构护理员照料请保姆或钟点工照料无人帮助其他

13. 主要负责照顾您的人员平均每日为你提供______小时的护理

14. 主要负责照顾您的人，和您住在一起吗？

是否

15. 主要负责照顾的人为您提供哪些照护服务？

买菜做饭喂饭淋浴或洗澡穿衣或修饰帮助上厕所帮助行走、上下楼梯药物管理伤口处理、压疮处理购物、购药品保洁(打扫卫生、洗衣服)其他

16. 您目前得到的照护能够满足您的需求吗?

完全满足基本满足一般不太能满足不能满足

17. 您的照护费用主要由谁支付?

自己配偶兄弟姐妹儿子儿媳女儿女婿孙辈其他

18. 您是否通过护理评估，并成功享受到长期护理保险待遇?

是否

19. 您享受的长护险待遇包括

20. 下列哪些因素阻碍您参加或申请长期护理保险

没听过长期护理保险不知道自己能够享受长期护理保险待遇自己身体比较健康，未考虑护理问题觉得办理申请手续麻烦、没时间去办理可以依靠养老保险、子女扶养等来解决养老照护问题不符合参保条件其他

21. 您觉得的本社区（村）的养老服务项目存在哪些问题？

服务项目少服务水平较低场地设施条件差服务人员少服务价格高离家远缺乏与医疗卫生服务的衔接其他原因没有问题

22. 您家是否进行过适老化改造（包括加装电梯、如厕洗浴设备改造、楼门坡道改造、加装扶手/护栏等）？

是否

23. 您的房屋是否有老年用品配置（轮椅、助行器、助听器、淋浴椅、防压疮垫、防走失手环等）

是否

24. 您的房屋是否加装紧急呼叫设备

是否

25. 请您根据您对以下养老服务项目的满意程度进行打分（评分越高，说明满意程度越高）

没有提供
不满意
一般
满意

养老机构护理

医养服务机构

康复护理

疾病预防

体检

上门诊疗

陪同就医

社区老年门诊

助餐

日间托管

帮助自洁

老年食堂

定期探望

打扫卫生

心理咨询

法律援助

26. 请您对老龄服务项目进行需求程度评分（评分越高，说明需求程度越高）

不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要

养老机构护理

医养服务机构

康复护理

疾病预防

体检

上门诊疗

陪同就医

社区老年门诊

助餐

日间托管

帮助自洁

老年食堂

定时探望

打扫卫生

心理咨询

法律援助

27. 请您根据您对以下养老服务项目的支付意愿进行打分（评分越高，说明支付意愿越高）

不愿意
愿意
说不清楚

养老机构护理

医养服务机构

康复护理

疾病预防

体检

上门诊疗

陪同就医

社区老年门诊

助餐

日间托管

帮助自洁

老年食堂

定时探望

打扫卫生

心理咨询

法律援助

28. 您目前最急需解决的问题是

29. 针对您所遇到的问题，您有什么建议？

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