(老年人问卷)城市社区居家养老服务调查问卷三

一、基本信息
Q1.老人的性别
Q2.老人的年龄
Q3.老人的文化程度:
Q4.老人的婚姻状况:
Q5.老人的退休金收入: 元;
Q6.老人的子女数量:
Q7.老人现在和谁一起住:
Q8.老人现在主要由谁照顾:
Q9.老人和主要照顾者居住的距离是:
Q10.老人主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求:
Q11.老人是否有患有以下疾病(多选题):
Q12.老人平时主要在哪里看病(多选题):
二、问卷内容
Q1.您生活的小区或周边是否有养老服务设施(机构)?
如有养老服务设施(机构),离您家的距离为:
如有养老服务设施(机构),您平时主要使用哪些服务?
Q2.目前您所在的地区发放的养老金等是否能够支撑您的养老需求?
Q3.在养老机构或在社区或家中养老,您更愿意选择哪种方式养老?为什么?
Q4.您希望社区能够提供哪些养老服务?
更多问卷 复制此问卷