(老年人问卷)城市社区居家养老服务调查问卷三
一、基本信息
Q1.老人的性别
1.男
2.女
Q2.老人的年龄
1.60-70
2.71-80
3.80以上
Q3.老人的文化程度:
1.不识字或较少识字
2.小学;
3.初中;
4.高中或职专;
5.大专;
6.本科及以上;
Q4.老人的婚姻状况:
1.从未结婚;
2.有配偶;
3.离婚;
4.丧偶;
Q5.老人的退休金收入: 元;
Q6.老人的子女数量:
1.儿子:
2.女儿:
Q7.老人现在和谁一起住:
1.自己;
2.老伴;
3.儿子;
4.女儿;
5.亲友;
6.保姆;
7.其他;
Q8.老人现在主要由谁照顾:
1.自己;
2.老伴;
3.儿子;
4.女儿;
5.亲友;
6.保姆;
7.其他;
Q9.老人和主要照顾者居住的距离是:
1.一起住;
2.同小区;
3.同街道;
4.同区;
5.同市;
6.其他;
Q10.老人主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求:
1.完全能满足;
2.基本能满足;
3.勉强能满足;
4.大部分能满足;
5.完全不能满足;
Q11.老人是否有患有以下疾病(多选题):
1.高血压;
2.冠心病;
3.脑中风;
4.糖尿病;
5.癌症;
6.风湿病;
7.慢性肾病;
8.老年慢性支气管炎;
9.抑郁症或老年痴呆、帕金森病;
10.骨关节炎(炎症、增生、骨折、椎间盘突出等);
11.其他;
12.无任何疾病;
Q12.老人平时主要在哪里看病(多选题):
1.省或市级医院;
2.区(县)级医院;
3.街道、乡镇级医院(社区卫生服务中心);
4.居委医务点(医务室);
5.民营医院;
6.家庭病床;
7.私人诊所;
8.其他;
二、问卷内容
Q1.您生活的小区或周边是否有养老服务设施(机构)?
1.是;
2.否;
3.不清楚;
如有养老服务设施(机构),离您家的距离为:
1.1-3公里以内;
2.3-5公里以内;
3.5公里以外;
4.不清楚;
如有养老服务设施(机构),您平时主要使用哪些服务?
1.文化娱乐;
2.日间照料;
3.康复护理;
4.体育健身;
5.其他;
Q2.目前您所在的地区发放的养老金等是否能够支撑您的养老需求?
1.能够支撑;
2.基本能够支撑;
3.不能支撑;
4.不清楚;
Q3.在养老机构或在社区或家中养老,您更愿意选择哪种方式养老?为什么?
Q4.您希望社区能够提供哪些养老服务?
1.全托;
2.日托(日间照料);
3.老年餐桌(食堂);
4.社区文化娱乐;
5.时间银行(志愿服务);
6.社区康复;
7.家庭养老床位;
8.上门助餐;
9.上门助洁;
10.上门助行;
11.上门助浴;
12.上门康复;
13.上门助医;
14.陪同外出就医;
15.陪同外出购物;
16.法律援助;
17.老年人热线;
18.巡访关爱;
19.其他;
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