老年人心理健康状况调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
60~70
70~80
80~90
3. 婚姻状况
未婚
结婚
结婚但分居
丧偶
4. 您目前和谁一起生活
老伴
子女
独居
其他
5. 您的身体是否患有疾病
无
一种
多种
6. 如果在生活中遇到重大事故您能很快调整心态吗
可以
不能
不好说
7. 您对您目前的生活感到满意吗
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
8. 您觉得老年人需不需要心理健康服务
不需要
需要
不确定
9. 您认为老年人是社会的负担
不是
是
说不好
10. 您对死亡的看法
恐惧不安
坦然无畏
顺其自然
11. 您觉得自己有心理问题吗
有
无
不知道
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