老年人健康调查量表【复制】
尊敬的老人家:您好!
非常冒昧的打扰了您的工作和生活!劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷!填写内容保密,仅科学研究,请您根据实际情况如实填写,在每题答案之中选一个最符合自身情况的打“√”。
谢谢您的支持与合作!祝您身体健康,万事如意!
基本信息
1、您的年龄是:
A.60周岁-70周岁
B.70周岁-80周岁
C.80周岁以上
2、您的性别是:
男
女
4、您有无子女:
有
没有
5、您的婚姻状况:
已婚
丧偶
未婚
离婚
6、您的居住情况:
独居
与配偶一起
与子女及配偶一起
其他
7、您的职业(退休前):
工人
农民
干部
军人
教师
私营业主
专业技术人员
其他
8、如果可以你愿意与子女一起居住吗?
愿意
不愿意
9、您的户口类型:
农村户口
非农村户口
10、您有无慢性疾病:
有
无
12、您是否吸烟:
是
否
13、您是否饮酒:
是
否
14、您平时是否会参与体育锻炼:
从不参加
每周锻炼1-2次
每周锻炼3次以上
1、行动能力
我可以四处走动,没有任何困难
我四处走动有些不方便
我不能下床活动
2、自己照顾自己的能力(如洗脸、刷牙、洗澡或穿衣)
我能自己照顾自己的能力,没有任何困难
我自己照顾自己的能力有些困难
我无法自己照顾自己的能力
3、日常活动(如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动)
我能进行日常活动,没有任何困难
我在进行日常活动方面有困难
我无法进行日常活动
4、疼痛/不舒服
我没有任何疼痛/不舒服
我觉得中度疼痛/不舒服
我觉得极度疼痛/不舒服
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