老年人健康调查量表【复制】

尊敬的老人家:您好!
非常冒昧的打扰了您的工作和生活!劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷!填写内容保密,仅科学研究,请您根据实际情况如实填写,在每题答案之中选一个最符合自身情况的打“√”。
谢谢您的支持与合作!祝您身体健康,万事如意!
基本信息
1、您的年龄是:
2、您的性别是:
4、您有无子女:
5、您的婚姻状况:
6、您的居住情况:
7、您的职业(退休前):
8、如果可以你愿意与子女一起居住吗?
9、您的户口类型:
10、您有无慢性疾病:
12、您是否吸烟:
13、您是否饮酒:
14、您平时是否会参与体育锻炼:
1、行动能力
2、自己照顾自己的能力(如洗脸、刷牙、洗澡或穿衣)
3、日常活动(如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动)
4、疼痛/不舒服
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