关于中老年人健康程度和健康需求的调查问卷
尊敬的爷爷奶奶您们好,非常感谢您参加本次调查,一共分为三部分,请您认真阅读指导语,按实际情况作答,本次调查不记名,仅做本人期末考试使用,请放心填写,感谢您的配合与支持!祝您身体健康,生活愉快!
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-70
71-80
81-90
90以上
3. 您的现居住情况
独居
与老伴居住
跟子女同住
与其他人同住
4. 您平时的生活起居照顾情况如何?
自理
保姆
子女照顾
老伴儿照顾
其他
5. 您近两个月的情绪状况如何?
开心快乐
孤独悲伤
幸福喜悦
烦躁伤感
6. 您的医疗情况是以下哪种?
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
7. 您会多长时间做一次医疗检查吗?
三个月一次
四个月一次
六个月一次
一年一次
从不做检查
8. 你最近两个月的血压
90-130mmhg/60-89mmhg
140-159mmhg/90-99mmhg
160-179mmhg/100-109mmhg
180mmhg/110mmhg
9. 您最近两个月的甘油三酯值
<1.7mmol/L
1.7-2.25mmol/L
>2.26mmol/L
10. 您最近两个月的空腹血糖值
4.4-6.1
6.1-7.2
7.2-8.2
8.3-9.9
11. 您最近两个月的总胆固醇值
<5.18mmol/L
5.18-6.19mmol/L
>6.22mmol/L
12. 您的视力如何?
一米以内可以看清
两米以内可以看清
多远都能看清楚
完全看不见
13. 您的听力如何?
一米以内可以听见
两米以内可以听见
完全都能听见
完全听不见
14. 您的一周的锻炼频率
一天一次
一天两次
两天一次
三天一次
一周一次
15. 您的一天能走多少步
<1000步
1000-2000步
2001-3000步
>3001步
16. 您的身高是多少
155-160cm
161-175cm
176-180cm
180cm以上
155cm以下
17. 您的体重是多少
90斤以下
90-100斤
101-120斤
121-130斤
131斤以上
18. 您的家族中是否有疾病遗传史
是
否
19. 如果有疾病遗传史,请问是什么疾病
20. 您日常用餐是否规律?
一日三餐
一日两餐
用餐不规律
21. 您平时饮食习惯如何?
软食
硬食
软硬混合
荤食
素食
荤素均匀
嗜咸
嗜甜
嗜油
22. 您多久参加一次体育文娱活动
一周一次
两周一次
从不参加
23. 您平时是否饮酒?
从不喝酒
偶尔喝酒
喝酒
嗜酒
24. 您希望得到健康服务吗?
希望
不希望
25. 如果希望得到健康服务,您会选以下哪种?
健康讲座
义诊服务
社区诊疗
家庭医生
心理关爱
其他
26. 您觉得生活中在健康层次方面存在最大的不便来自哪方面?
经济状况
身体物理状况
心理状况
社会忽视
其他
27. 您会选择哪种养老方式
居家养老
社区养老
机构养老
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