北京市老年人居家养老服务需求调查问卷

为深入贯彻二十大精神,实施积极应对人口老龄化国家战略,落实市委专题会议精神,积极推广创新居家养老服务模式,北京市民政局组织开展本市老年人居家养老服务需求调查,重点摸清城六区不同年龄段的老年群体现状和养老服务需求。
一、基本情况
1. 姓名
2. 性别
3. 身份证号
4. 电话
5. 所属区、街道、社区、住址
6. 身体状况
7. 一起居住的家庭成员人数
8. 您目前的居住状况是
9. 子女与您家的路程有多远:
10. 子女是否经常过来看望您
11. 您目前的健康状态如何?(可多选)
二、消费与支出状况
12. 您(指老人)目前每个月收入大约有多少?
13. 您的经济来源:(可多选)
14. 您的支出项目主要是(多选)
15. 您一个月的支出大概是:
三、助餐服务需求
16. 目前您用餐的主要方式?
17. 您目前用餐存在的困难是?
18. 若社区开设老年餐桌,您是否愿意使用这一服务?
19. 您更倾向于哪种就餐方式?(单选)
20. 若社区开设老年餐桌,您希望有几餐?(可多选)
21. 您认为早餐多少钱合适?
22. 您认为午餐和晚餐多少钱合适?
23. 您认为送餐费多少钱合适?
24. 若社区开设老年餐桌,您的订餐频次可能是?
25. 订餐更看重哪些方面(可多选)
26. 您对餐饮的其他需求
四、居家照护服务需求
27. 如果周边的创新居家养老服务示范中心能够提供上门的居家照护服务,您是否会考虑使用这一服务?
28. 不使用的原因是?
29. 您需要的居家照护服务形式是哪种?
30. 如果是小时工服务,您需要的服务内容有哪些?(可多选)
31. 参照目前家政市场的价格,您认为每月支出多少居家护理费较为合理?
五、助医服务需求
32. 您到医院看病是否方便?
33. 如看病不方便,原因是什么?
34. 您需要哪些助医服务?(可多选)
35. 参照目前市场上陪同就医每小时50-80元的价格,您最多愿意每小时为代开药、代取药、陪同就医支付多少钱?
36. 您是否需要上门康复服务?
六、代购服务需求
37. 如果在周边的创新居家养老服务示范中心开展惠民购物服务,您希望购买哪些产品或服务?(可多选)
七、适老化改造服务需求
38. 您的家庭面积是多大
39. 您需要哪些适老化改造服务?(可多选)
40. 如果您的房子需要进行适老化改造,您大概希望花多少元
41. 您没有选择适老化改造服务的原因是什么?(可多选)
八、精神关爱服务需求
42. 您是否需要精神关爱方面的服务?
43. 您需要哪种类型的精神关爱服务?
44. 您需要哪种方式的精神关爱服务?
45. 您需要精神关爱服务的频次?
46. 您愿意为精神关爱服务支付多少钱?
47. 您需要社区养老顾问提供哪些服务?
九、老有所乐服务需求
48. 旅游您有兴趣吗?
49. 对旅游的价格的接受程度?
50. 是否愿意参加老年大学?
51. 是否愿意参加社区活动?
十、志愿服务方面
52. 是否愿意从事志愿服务,服务其他有需要的老人?
53. 如果愿意做志愿服务,愿意做哪些?
十一、入住养老机构意愿
54. 是否愿意入住养老机构?
55. 如果愿意入住,什么是最重要的因素?
56. 如果愿意入住,更愿意选择哪种养老机构?
57. 如果愿意入住,对比目前城六区养老机构5000元的平均床位费(不含餐费和护理费),每个月什么样的价位入住机构是您的选择?
十二、个性化服务需求
58. 除以上调研的服务需求以外,您还需要以下服务
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