北京市老年人居家养老服务需求调查问卷
为深入贯彻二十大精神,实施积极应对人口老龄化国家战略,落实市委专题会议精神,积极推广创新居家养老服务模式,北京市民政局组织开展本市老年人居家养老服务需求调查,重点摸清城六区不同年龄段的老年群体现状和养老服务需求。
一、基本情况
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 身份证号
4. 电话
5. 所属区、街道、社区、住址
6. 身体状况
残疾
轻度失能
中度失能
重度失能
活力老人
7. 一起居住的家庭成员人数
1
2
3
4
5
5人以上
8. 您目前的居住状况是
独自居住
只和老伴一起住
和老伴、子女一起住
只和子女一起住
和老伴、子女、孙子女一起住
只和保姆一起住
其他
9. 子女与您家的路程有多远:
步行30分钟以内到达
乘车30分钟以内到达
乘车30-60分钟以内到达
乘车1小时以上
10. 子女是否经常过来看望您
每天
每周
每月
子女不在国内,偶尔
11. 您目前的健康状态如何?(可多选)
健康
糖尿病
高血压
心脏病
脑血栓
甲状腺
风湿骨病
皮肤病
失智(阿尔兹海默症)
其他
二、消费与支出状况
12. 您(指老人)目前每个月收入大约有多少?
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-6000元
6001-7000元
7001-8000元
8001元及以上
13. 您的经济来源:(可多选)
个人积蓄
退休金
子女供给
政府补贴
退休后第二职业
养老保险
投资收益
其他
14. 您的支出项目主要是(多选)
生活照料
饮食
看病吃药
住房
日用消费
休闲娱乐
保健品
其他
15. 您一个月的支出大概是:
1000元及以下
1000-2000元
2000-5000元
5000-8000元
8000元及以上
三、助餐服务需求
16. 目前您用餐的主要方式?
自己家里做
保姆帮忙做
子女帮忙做
依靠社区老年餐桌
依靠社会餐饮企业
17. 您目前用餐存在的困难是?
没有困难
买菜难
做饭难
周边没有养老助餐点
周边有养老助餐点,但是价格贵
周边有养老助餐点,但是取餐难、送餐费贵
18. 若社区开设老年餐桌,您是否愿意使用这一服务?
愿意
不愿意,原因是
19. 您更倾向于哪种就餐方式?(单选)
送餐到家
堂食
服务点自取
20. 若社区开设老年餐桌,您希望有几餐?(可多选)
早餐
午餐
晚餐
21. 您认为早餐多少钱合适?
3-5元
6-10元
10-15元
15元以上
22. 您认为午餐和晚餐多少钱合适?
10元—14元
15元—19元
20-25元
26-30元
30元以上
23. 您认为送餐费多少钱合适?
3元以下
3元
5元
5元以上
24. 若社区开设老年餐桌,您的订餐频次可能是?
每周需要1-2天
每周需要3-4天
每天订
每周订一次
偶尔
25. 订餐更看重哪些方面(可多选)
价格
品质
口味
营养搭配
卫生条件
距离
口感软烂酥
少油、少盐、少糖、少油炸
26. 您对餐饮的其他需求
四、居家照护服务需求
27. 如果周边的创新居家养老服务示范中心能够提供上门的居家照护服务,您是否会考虑使用这一服务?
会
不会
28. 不使用的原因是?
已有保姆照顾
有家人照顾
经济条件不允许
其他
29. 您需要的居家照护服务形式是哪种?
24小时住家,提供生活照料服务
白班或夜班,减轻子女负担
每天固定时间上门的小时工
每周固定时间上门的小时工
其他
30. 如果是小时工服务,您需要的服务内容有哪些?(可多选)
洗澡
理发
修脚
协助上下楼或供给爬楼机
康复护理
翻身扣背
入户助医
紧急呼叫
排泄照料
其他
31. 参照目前家政市场的价格,您认为每月支出多少居家护理费较为合理?
600以下
600-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5000-8000元
8001-10000元
1万元以上
五、助医服务需求
32. 您到医院看病是否方便?
很方便
比较方便
不太方便
不方便
33. 如看病不方便,原因是什么?
上下楼不便
没有人陪
就诊不方便(如挂号、交费、拿药等)
交通不便
34. 您需要哪些助医服务?(可多选)
代开药/代取药
上门看病
陪同就医
代挂号
提供轮椅拐杖等辅助器具配备,协助上下楼
协助互联网问诊
不需要
其他
35. 参照目前市场上陪同就医每小时50-80元的价格,您最多愿意每小时为代开药、代取药、陪同就医支付多少钱?
30元以下
30-39元
40-49元
50元-60元
60元以上
36. 您是否需要上门康复服务?
需要康复师上门服务
想去专门的康复机构
定期到周边的创新居家养老服务示范中心进行康复
不需要
六、代购服务需求
37. 如果在周边的创新居家养老服务示范中心开展惠民购物服务,您希望购买哪些产品或服务?(可多选)
肉蛋奶
米面粮油
蔬菜水果
日化用品
尿不湿等护理产品
拐杖、淋浴椅、轮椅等辅具
保洁、擦玻璃、洗油烟机等家政服务
家电维修服务
其他
七、适老化改造服务需求
38. 您的家庭面积是多大
30平米以下
31-60平米
61-90平米
91-120平米
121-150平米
150以上平米
39. 您需要哪些适老化改造服务?(可多选)
不需要
扶手安装
厨房、卫生间改造
地面高差处理
地面防滑改造
拐杖、淋浴椅、医疗床等辅具
其他
40. 如果您的房子需要进行适老化改造,您大概希望花多少元
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5000-8000元
8000元以上
41. 您没有选择适老化改造服务的原因是什么?(可多选)
目前不需要
价钱太贵
改造的品质/效果不好
可选择的内容太少,不能满足自身需求
空间太小,难以改造
家里已经改造过了
其他
八、精神关爱服务需求
42. 您是否需要精神关爱方面的服务?
需要
不需要
43. 您需要哪种类型的精神关爱服务?
陪聊天
心理援助建议
专业心理咨询
其他方式
44. 您需要哪种方式的精神关爱服务?
上门
电话
网络
定期到周边的养老服务驿站
其他方式
45. 您需要精神关爱服务的频次?
每天1次
每周1次
每月1次
根据需要
其他
46. 您愿意为精神关爱服务支付多少钱?
免费
10-30元/小时
31-60元/小时
61-100元/小时
100元/小时以上(专业服务)
其他
47. 您需要社区养老顾问提供哪些服务?
不需要
养老政策咨询与解读
老年福利申请指导
老年福利申请代办
其他
九、老有所乐服务需求
48. 旅游您有兴趣吗?
北京京郊一日游
北京周边2-3日游
全国各地有兴趣愿意参加
年纪大了,不想动了
49. 对旅游的价格的接受程度?
只想参加100元以内的
性价比高都可以接受
喜欢价格稍高,配备跟团护士的老年精品团
50. 是否愿意参加老年大学?
如果免费的就想参加
可以接受适当收取一部分费用
没有时间或不感兴趣
51. 是否愿意参加社区活动?
只愿意参加免费的社区活动
自己感兴趣的活动愿意支付一部分费用
没有时间或不感兴趣
十、志愿服务方面
52. 是否愿意从事志愿服务,服务其他有需要的老人?
如果给钱就愿意
愿意通过服务攒积分兑换小礼品
愿意参加时间银行,以时间换以后的服务
不愿意做志愿服务
53. 如果愿意做志愿服务,愿意做哪些?
就近到养老助餐点帮忙分餐
帮助送餐入户
陪同就医
代买、代购、代办
有专业技能______,可以提供小时制上门护理服务
十一、入住养老机构意愿
54. 是否愿意入住养老机构?
愿意入住
不愿意入住
55. 如果愿意入住,什么是最重要的因素?
地理位置:城区或者郊区
医疗设施是否完善
价格高低
餐饮等服务是否优质
是否有很好的老年活动
56. 如果愿意入住,更愿意选择哪种养老机构?
本街道辖区内的养老照料中心或其他养老机构
本区内的小型养老机构
城六区的中、小型养老机构
价格便宜的远郊区养老机构
性价比高的天津、河北等地的养老机构
57. 如果愿意入住,对比目前城六区养老机构5000元的平均床位费(不含餐费和护理费),每个月什么样的价位入住机构是您的选择?
5000元以下
5000-7000元
8000-1万元
我喜欢高端服务优质的养老机构,1万以上可以接受
十二、个性化服务需求
58. 除以上调研的服务需求以外,您还需要以下服务
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