大竹林社区卫生服务中心居民健康信息调查表
为确保您能享受国家基本公共卫生服务,大竹林社区卫生服务中心已为您建立一份居民健康档案和家庭医生签约。现更新居民健康档案,为后期享受基本医疗和基本公共卫生提供依据。家庭医生咨询电话:63073130,咨询时间:(周一至周五 08:00-12:00,14:00-17:30)、(周六 08:00-12:00),中心地址:金科天元道砚北B区东大门上行60米。谢谢您的配合!
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的身份证号码
4. 您的电话号码
5. 您的家庭住址
6. 您的社区
水竹苑社区
紫竹苑社区
龙竹苑社区
凤栖坨社区
汪家桥社区
星汇社区
7. 您的血型
A
B
O
AB
不详
8. 您的文化程度
研究生
大学本科
专科
高中
初中
小学
文盲或半文盲
9. 您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明婚姻状况
10. 您的工作单位
11. 您的职业
无职业
军人
生产、运输设备操作人员及有关人员
商业服务业人员
办事人员和有关人员
专业技术人员
国家机关、党群组织、企业、事业单位
12. 您的既往史
高血压病
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
严重精神障碍
无
其他
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