三台县芦溪中学校园安全调查问卷（第二版）

为了进一步确保校园安全，了解年级、班级可能存在的安全、矛盾隐患，特制定本调查问卷！
本调查问卷将严格保密，请同学们本着为自己安全负责，为班级安全负责，为学校安全负责的态度认真阅读并填写此问卷。
1. 你所在的年级
请选择
2. 你所在的班级
请选择
3. 你认为你所在班级是否存在心理异常或行为异常的同学？
4. 请问你认为存在心理异常或行为异常的同学是（同学的姓名以及简要说明你认为的理由或相关事件）？
5. 你认为你所在班级是否存在同学有自残倾向（行为）甚至更危险的倾向（行为）？
6. 请问你认为有上述倾向（行为）的同学是（同学的姓名以及简要说明你认为的理由或相关事件）？
7. 你认为所在的班级是否存在正在遭遇或遭遇过校园欺凌的同学？
8. 请问你认为班级正在遭遇或遭遇过校园欺凌的同学是（同学的姓名以及简要说明你认为的理由或相关事件）？
9. 正在遭受或遭受过校园欺凌的同学，你是否耳闻其有扬言报复行为？
10. 请问有扬言报复行为的同学是（同学的姓名以及简要说明相关情况）？
11. 你认为你所在班级的同学是否有参与社会赌博、酗酒、拉帮结派、借贷等行为？
12. 请问你认为有上述行为的同学是（同学的姓名以及简要说明你认为的理由或相关事件）？
13. 你所在班级是否存在学生与教师、同学、校内职工（食堂工作人员、寝管、保洁人员等）或者与校外人员有矛盾的现象？
14. 如确有发生矛盾，请说明相关情况。（学生姓名、矛盾发生的时间以及事情经过）
15. 如确有发生矛盾，请问该学生是否扬言报复对方？
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