农村留守儿童学习生活状况的调查

1. 你符合以下那种情况

曾经留守现在留守从未留守过

2. 你留守的年龄段是

小学初中高中

3. 父母外出打工的时候和谁一起生活

祖父母外祖父母其他亲戚

4. 父母外出打工的情况

父母双方都外出务工父亲外出务工母亲外出务工

5. 通常与父母隔多久联系一次

一周以内一周到一个月不固定不联系

6. 你认为现在照顾你的人怎么样

a对我很好，时刻关心偶尔有照顾不周的时候对我不管不顾对我不好，经常排斥照顾我

7. 你认为父母的外出会给你的情绪带来怎样的变化

低落、消极产生变得很敏感缺乏自信心有点自卑、自闭感到孤独无影响其他

8. 父母不在对你最大的影响是什么

心理健康。例如内向，孤僻，缺乏自信，逆反心理较强，自律性差，心理成熟等学习问题。缺乏家庭教育和科学指导方法安全问题。例如意外事故、遭受各种人身伤害生活问题。极度节俭,生活困难

9. 你认为生活中最不满意的是什么

缺少父母的关心学习压力大生活中学习中遇到困难很难解决其他

10. 在你留守的经历中遇到过什么困难?

经济困难人身安全受到侵犯思想教育力度不够心理问题未疏导应急联系不便缺少父母关怀缺少生活必需品购买渠道其他

11. 父母外出打工期间，你有受到过欺负或者人身伤害吗?

时常有有时有很少有

12. 被别人欺负或被伤害的原因有

父母不在，缺少保护自己胆小，不敢反抗对方故意挑衅.其他

13. 你遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉说只向关系极为密切的人诉说如果朋友主动询问你会说出来主动诉说自己的烦恼，以获得理解和支持

14. 在生活中你遇到自己不熟悉或者有困难的事时，你会怎么办

只靠自己，不接受别人帮助有困难时经常向家人、亲友、老师求援不知道如何解决，内心很慌张有时请别人帮助

15. 目前最困扰你的事情或对你心理影响较大的事是?

父母不在家里，自己总觉得孤单想要学习好，但是无从下手无人理解的心情没有朋友，感觉孤立无援寄人篱下的感觉很迷惑，不知道以后做什么

16. 你所在的学校是否有关爱留守儿童的机构

有没有

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