丹灶镇仙湖社区幸福院长者服务项目需求调查问卷
仙湖社区居民:
您好！为了促进仙湖社区“幸福院”长者服务项目的开展，更好地了解辖区内居民需求，请根据您的实际情况填写此表，它将成为建设和推进长者服务工作的重要参考依据。本次调查采用不记名形式，对于本次调查所得的资料我们会遵从保密原则只作为数据统计之用，绝不会对外泄露，感谢您的支持和合作！
填写说明:如无特别注明均为单选题，请在符合的选项前打“√”，谢谢！
佛山市南海区乐活社会工作服务中心 仙湖社区幸福院
2023年1月
一、基本信息
1、您的年龄是?
A.50-59
B.60-69岁
C. 70-79岁
D.80岁及以上
2、您的性别是?
A.男
B.女
二、幸福院服务情况及需求调查
1、你知道幸福院的位置吗?
A.知道
B.不知道
2、您参加过幸福院哪些服务（多选）?
A.老年学堂
B.便民服务（义诊、义剪）
C.健康讲座
D.节日活动
E.生日会
F.义工服务
G.恒常场室保健服务
H.文体娱乐服务
I.电话访问或探访慰问
J.管家服务
K.其他 （请注明）
3、您最满意幸福院开展的哪些服务?（多选）
A.老年学堂
B.便民服务（义诊、义剪）
C.健康讲座
D.节日活动
E.生日会
F.义工服务
G.恒常场室保健服务
H.文体娱乐服务
I.电话访问或探访慰问
J.管家服务
K.其他 （请注明）
4、活动中您最满意的地方是什么?（多选）
A.服务内容
B.形式
C.场地/设备
D.其他
5、活动中您最大的收获是什么?（多选）
A.认识了新朋友
B.充实了晚年生活
C.增强了健康保健意识
D.实现了自我价值
E.学习了新知识
F.对社区更有归属感
G.情绪变好
H.其他
6、您对哪种活动形式感兴趣?（多选）
A.线上形式
B.游园会
C.外出游学
D.电访/探访
E.讲座
F.其他
三、社区自治志愿服务
1、你知道在幸福院可以做志愿服务吗?
A.知道
B.不知道
2、您是否了解如何参与社区问题讨论和解决行动中（社区居民自治）?
A.完全了解
B.基本了解
C.一般了解
D.不太了解
E.完全不了解
3、您认为社区长者是否有必要参与社区问题讨论和解决行动中（社区居民自治）?
A.是
B.否，原因
4、您认为社区长者参与社区问题讨论和解决行动有哪些意义?（可多选）
A.有利于居民对社区问题表达意见
B.有利于提高小区居民素质发展
C.有利于社区管理有所改善
E.有利于政府与社区履行好各自的职能与事务
F.其他
5、您有意向参与社区居民讨论和解决社区问题行动（社区居民自治）吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
6、您将会以哪种形式参与社区居民自组织或自治服务?（可多选）
A.楼长团队
B.居民议事会
C.居民自治调解
D.参与选举
E.社区志愿服务
F.其他
7、若作为志愿者，您可以推荐或提供哪些资源或服务?(可多选）
A.成为公益讲师
B.物资或资金资助
C.义务技能（剪发、维修电器、修补衣服、手工、歌舞表演等）
D.推荐公益服务资源
E.健康类服务
F.其他
8、幸福院将推进“金牌管家社区治理服务”，邀请长者参与融入小区服务，并参与社区管理和发展，实现社区居民自治，你是否愿意参与?
A.是
B.否，原因
四、您对幸福院开展长者服务和参与社区自治工作还有哪些建议?
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