老年人健康状况及养老需求调查

_{四川大学离退休老师们：大家好！

根据国家卫生健康委2021年公布的调查结果，我国90%以上的老年人选择居家养老。不断完备居家养老条件、打通其道路上的“难点”和“堵点”，不仅让老人享受更舒适幸福的晚年生活，也让其儿孙们轻松孝老敬老，全身心投入工作。

“虚拟养老”场所是虚，服务项目是实，是一个没有围墙的养老院。虚拟养老服务模式结合了社区养老和居家养老以及机构养老的优势，是以现代的通讯网络技术为支撑，依托社区组织，运用社会资源，依靠政府资金支持为老年人提供全方位的市场化养老服务的一种社区居家养老服务模式。

我们在四川大学离退休处和华西公共卫生学院的支持下，拟开展四川大学离退休职工健康状况及养老需求调查，殷切期待您积极参与问卷调查！您的填写结果很重要，填写结果没有对错之分，只要真实就好，也不需要填写完整姓名。我们将遵循医学伦理基本原则以及伦理委员会要求开展调查，以为今后更好地提供养老需求服务提供科学依据。

四川大学离退休教职工虚拟养老服务模式研究课题组

2023.06.03}

一、基本情况

1.您贵姓？

2.性别

①男②女

3.年龄：周岁

4.联系电话：

5.近1年您与谁同住？

①老伴②儿孙③保姆④独居⑤其他（请说明）

6. 您的文化程度是

①小学②中学③大学及以上

二、“健康每一天”自评（记录方法：若您完全做到或基本做到，请在对应的选项前面点击空白方框）

“健康每一天”自评量表

1.我吃了1拳头肉类和蛋类（一个拳头大小食物约为150~200g）到的东西2.我吃了2拳头奶类和大豆类食物3.我吃了1拳头薯类/粗粮4.我吃了3拳头深色蔬菜水果5.我注意控油＜25克/天、控盐＜ 5克/天我有时出现一些感觉不适或知觉错误6.我一天喝水1500~1700毫升7.我一天饮酒量低于：白酒30 / 葡萄酒150 /啤酒450 毫升8.我没有吸烟，并注意远离污染空气9.我排了1~2次大便(约一个拳头大小)，大便正常、通畅10.我排尿6~8次/天，小便正常、通畅11.我刷牙漱口2~3次/天，无口腔异味12.我出门走路6000~10000步（约1~2小时）/天13.我睡眠时间6~8个小时，白天感觉精神好14.我没吃安眠药，睡得好、未做恶梦15.今天我做了工作、家务、唱歌、下棋、聚会等事情16.今天没有郁闷、焦虑、生气、发怒、吵架等不良情绪或行为

三、养老方式

1.在此调查以前您是否知道“虚拟养老”？

是否

2.您现在理解“虚拟养老”模式吗？

是否

3.您愿意在家接受“虚拟养老”服务吗？

是否

4.您愿意去养老院吗？

是否

5.您愿意去社区养老中心吗？

是否

6.您理想的养老方式是

四、养老需求（请您选择您将来五年所需求的“项目”）

1.生活照料需求

配餐、送餐社区食堂、老年餐桌个人保洁（在家理发、洗澡）全天候保姆钟点工服务家庭保洁（清洁卫生）日间照料、托管服务家电维修

2.文化生活需求

老年大学老年旅游法律咨询琴棋书画、唱歌跳舞体育健身心理疏导、精神慰藉线下陪伴（陪购物、陪诊、陪玩、睡觉陪伴、住院陪伴）*发挥余热（参加教学、科研、社会服务）

3.医疗保健需求

签约医生家庭病床（监测血压、血糖、取血尿送检、打针、输液、输食、翻身、护理、按摩等）*养老护理员紧急救助养生保健知识讲座健康沙龙、健康咨询活动

4.其他养老需求:

五、日常生活活动能力（ADL）

1.洗澡

依赖别人自理

2.梳妆洗漱

依赖别人自理

3.进食

较大和完全依赖需部分帮助（夹菜、盛饭）全面自理

4.穿衣

依赖别人需一半帮助自理、能系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋等

5.上厕所

依赖别人需部分帮助自理

6.控制大便

昏迷或失禁偶尔失禁（每周＜1次）能控制

7.控制小便

失禁或昏迷或需由他人导尿偶尔失禁（每周1-3次）能控制

8.床椅转移（上下床、起坐）

完全依赖别人需 2人帮助，能坐需1人帮助或照看自理

9.行走

不能走借助轮椅借助拐杖能独立行走

10.上下楼梯

完全不能借助轮椅借助拐杖自理

六、疾病情况

1.近半年您有过新冠感染吗?

①核酸测阳性，有症状②核酸测阳性，症状重，入院治疗③未测核酸，症状轻

2.近半年您住过医院吗？

①是，住院第一诊断是② 否

3.您是否有以下疾病(在经医生确诊的“疾病”前面点击空白方框)：

1 高血压2 糖尿病3 高脂血症5 心脏病6 脑卒中7 老年痴呆症8 脑萎缩9 帕金森病10 消化系统疾病11 慢性肺部疾病12 哮喘13 肝胆疾病14 肾脏疾病15 甲状腺疾病16 骨质疏松17 腰部疾病18 膝、踝关节疾病19 眼部疾病20 耳、鼻疾病21 口腔疾病22 皮肤疾病23 前列腺疾病24 乳腺疾病25 恶性肿瘤，部位： ①肺 ② 结直肠 ③胃 ④肝 ⑤乳腺/前列腺 ⑥其他(请说明):

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