社区高血压患者健康管理问卷调查
尊敬的居民: 您好!这份问卷是对于您的高血压情况进行了解,进而为高血压患者进行健康管理提供依据,特设计以下问卷进行调查,调查数据仅用于研究需要。希望耽误您宝贵的几分钟时间,帮助填写好这份问卷,您的回答将给予保密处理,谢谢您的支持与合作!
一、一般人口学特征
1.请问您的性别是:
A、男
B、女
2.请问您的年龄是:
A.≦59岁
B.60-70岁
C.70-80岁
D.≧81岁
2.请问您的年龄是:
A.≦59岁
B.60-70岁
C.70-80岁
D.≧81岁
3.请问您的身高是: 体重是:
4.请问您的文化程度是:
A、小学及以下
B、初中
C、高中或中专
D、大专及以上
5.请问您目前的血压是: / mm Hg
6.您患高血压的时间有多久了?
A.<6年
B.6-11年
C.12-16年
D.17-21年
E.>21年
二、高血压的知识
1.请问您知道高血压的诊断标准吗?
A、130/90 mm Hg
B、140/90 mm Hg
C、160/95 mm Hg
D、不知道
2.请问您是否知道高血压会导致中分、冠心病等并发症的发生吗?
A、是
B、否
3.您认为进行体育锻炼能减小患高血压的风险吗?
A、能
B、不能
4.请问您认为高血压应该如何治疗:
A、仅需药物治疗
B、不用药物治疗
C、A和B联合治疗
D、不知道
5.高血压治疗方案要考虑哪些因素?
A、只看血压水平
B、综合进行考虑
C、不清楚
三、行为危险因素
1.请问您吸烟吗?
A、从不吸烟
B、吸烟,现在仍在吸
C、过去吸烟,现已戒烟
2.请问您有过量饮酒吗?
A、经常
B、有时
C、没有
D、过去过量,现已戒
3. 请问您的饮食习惯是:
A、偏咸
B、偏淡
C、不咸不淡
D、不清楚
4.请问您平常运动吗:
A、运动
B、不运动
5.过去一年,您一般采取什么方法控制体重。
A.体育锻炼
B.服用减肥药
C.控制饮食
D.其它
E.未采取任何措施
6.请问您认为高血压对工作、生活、健康的影响有多大?
A、没有影响
B、影响很小
C、影响一般
D、影响很大
E、影响非常大
7.请问您认为过去一年中自己的身体健康如何?
A、良好
B、一般
C、较差
D、效差
E、不清楚
四、高血压的治疗
1.您目前采用哪些方法来控制血压?
A、非药物治疗
B、药物治疗
C、两者都用
D、没有治疗
2.您采用了哪些非药物治疗?
A、合理饮食
B、体育锻炼
C、戒烟
D、限酒
E、控制体重
F、其它
G、不知道
3. 您服用降压药物情况如何?
A、是否忘记服药
B、症状改善时,是否会停药
C、服药过程中症状变坏,是否停药
4.您不能规律用药的原因是什么?
A、经济原因
B、忘记
C、药物的不良反应
D、服用不方便
E、不愿意用药
F、看不到疗效
G、其它
5. 经过治疗,血压是否可以维持在正常水平?
A、可以
B、不可以
C、不清楚
6.请问您目前看病主要采取的付费方式:
A、自行支付
B、公费医疗
C、农村合作医疗
D其他(请说明)
五、高血压健康管理需求
2.请问您当前最经常就诊的医疗机构是:
A、村卫生室
B、个体诊所
C、乡镇卫生院或社区卫生服务中心
D、医院
9.请问您目前对高血压管理主要采取什么措施?
A、定期到医院检查
B、社区随诊
C、自我监测
D、其他(请注明)
10.请问您认为有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗?
A、有必要
B、没必要
C、不清楚
11.请问您更倾向于选择哪种高血压管理方式?
A、契约管理
B、家庭管理
C、自我管理
D、不管理
12.请问您对高血压的宣传资料能理解吗?
A、可以
B、不太理解
C、不理解
13、请问您对高血压管理方面还有什么意见和建议?(填空题)
关闭
更多问卷
复制此问卷