中学生心理健康问题调查问卷

同学你好，我是新疆师范大学心理学院学生，现需要对中学生心理健康问题开展调查。本调查以不记名方式进行，调查数据仅用作统计分析，不会对您产生任何不利影响。您的回答不涉及是非对错，您只需要按照实际情况回答问题即可，您的回答对我的研究有重要支持意义，我会对您的回答严格保密，请认真回答问题。祝您学业顺遂，万事皆安。谢谢您的支持

1. 请选择你的性别

男女

2. 请选择你的年级

初一初二初三高一高二高三

3. 你所在的地区和学校

4. 请问是否遭遇过较为严重的家庭变故（亲人离世，父母离婚等）

是否

5. 在遭遇重大家庭变故后的一年内，请选择你的情感状况

非常在意，已经对正常学习生活造成严重影响比较在意，对正常学习生活造成一定影响偶尔在意，对正常学习生活造成的影响较小极少在意，已经能回归正常学习生活

6. 你是否经历过学习上的极大挫败

是否

7. 这一次极大的挫败对你造成了何种程度的情感影响

对自已仍然充满信心，认为自己有能力继续应对接下来的学习压力和挑战信心不像以前那么充足，在某些时候怀疑自己信心受到较严重打击，丧失对学习的兴趣信心完全丧失，认为自己无法应对任何事情，出现一定的轻生倾向

8. 你是否在曾经或现在因为学业忧虑

是否

9. 你的忧虑程度如何

重度忧虑，极其怀疑自己，这种想法长期存在，影响正常学习生活中度忧虑，比较怀疑自己，但这种想法只在考试前出现轻度忧虑，轻微怀疑自己，不能很好调整自己在考试前的心态

10. 你是否有过失败的感情经历

是否

11. 在感情失败后的6个月内，请选择你对这段感情的情感态度

很失落且持续较长时间，在这段时间内的每一天总是无精打采，有极强的负面情感体验较为失落，有较强缺失感偶尔失落，能面对这次失败的感情无明显变化，甚至能再次开始新的感情

12. 你现在是否处于恋爱期

是否

13. 你对正在经历的这段感情的前景是怎样的

我和TA情投意合，对这段感情都持积极态度我和TA其中一人对这段感情有比较乐观的看法我只是抱着玩玩的态度对待这段感情，没有真心投入我对这段感情毫无希望，而且结束以后不会有所留恋

14. 你是否时常感觉在家庭和班级中感觉被冷落

感觉十分明显感觉较为明显轻微感觉无感觉

15. 你与同龄人的人际关系的程度是怎样的

我和TA们感情很深，TA们对我也是如此在大多数时候我和TA们保持着良好的关系我和TA们有了距离感，我和TA们之间的关系不如TA们内部之间亲密我很难与TA们保持良好关系

16. 当你很难与TA们保持良好关系时，你的情感体验是怎样的

无所谓，能寻找到新的群体，获得新的情感寄托影响较为明显，难以割舍，偶尔因为此事烦恼影响很明显，认为是自己的原因，常常因为此事苦恼影响极为明显，对我的正常生活造成一定困扰

17. 你是否因为自己和同龄人的差距或者受到来自同龄人的压力而产生负面的情绪体验

是否

18. 请选择这种负面情绪体验的程度和对你的影响

程度很深，常常因为这种情绪存在而苦恼，影响学习和生活程度较深，偶尔因为这种情绪存在而苦恼，对学习和生活造成了一定影响程度较浅，很少因为这种情绪存在而苦恼，对学习和生活只有轻微影响程度很浅，极少因为这种情绪存在而苦恼，对学习生活无影响

19. 在过去的三年以内，是否有轻生的想法

是否

20. 这种想法出现的频率和程度如何

经常出现，程度极其强烈偶尔出现，程度较为强烈极少出现，程度很弱

21. 你曾经或者现在是否因为青春期的到来而产生消极情绪体验

是否

22. 这种消极的情感体验程度是怎样的

极其强烈较为强烈轻微强烈不强烈

23. 请问最近一年内困扰你的问题是什么

学业问题家庭问题情感问题

24. 这些问题带给你的压力如何

小(0)

大(5)

25. 请问你是否了解心理问题以及与其相关的问题（包括心理问题的类型，解决方法等）

很了解较多了解较少了解不了解

26. 你认为在面对心理问题时，有必要向心理健康专业人员寻求帮助吗

很有必要较为有必要轻微有必要无必要

27. 你认为学校有必要增设心理老师吗

没有必要(0)

很有必要(5)

28. 在你面对自己存在或者可能存在的心理问题时，你会更倾向于向谁寻求帮助

父母师长朋友自己心理健康问题疏导人员

29. 请问你不选择心理健康问题疏导人员的理由是什么

认为自己的问题不是心理问题所在地心理健康问题疏导人员的缺乏心理健康问题疏导人员专业度不高认为去找心理健康问题疏导人员是一个“丢脸”的事

30. 在你向这些人寻求帮助后，你的问题解决程度如何

90%-100%80%-90%70%-80%60%-70%50%-60%40%-50%30%-40%20%-30%10%-20%0-10%

31. 请对你最近一年的心理状况进行评估

心理状况很差(0)

心理状况很好(5)

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