溪头社康2023老年人心理关爱项目-心理健康状况调查问卷
调查问卷目标： 1.了解掌握老年人心理健康状况与需求； 2.增强老年人心理健康意识，改善老年人心理健康状况； 3.提升基层工作人员的心理健康服务水平。 心理健康的标准包括自己能感受到健康、幸福、快乐，以及良好的人际关系，心理健康表现在社交、生产、生活上能与他人保持较好的沟通或配合。 *本问卷可以由老人本人填写或回答，也可以由家属代填写或回答。*
调查日期：
调查对象姓名：
联系电话：
性别:
男
女
年龄：（周岁）
家庭住址：（须录入所在小区名字及门牌号）
联系人：
请选择
CAT该老人属于下列哪类？
贫困
空巢
失能
失智
高龄独居
计划生育特殊家庭
以上都不是
问卷回答情况
全部或大部分由本人回答
家属代答
家属代答的其他原因
未完成
一、基本信息
您的身体状况如何
优秀
良好
一般
较差
非常差
您的运动状况是
经常
有时
很少
从不
您的经济来源
退休金
养老金
低保
儿女孝敬
A1您的身份证号码（如没有或拒绝提供身份证请如实填写）
直接填写
没有
拒绝
A2受教育年限
A3婚姻状况
没结过婚
结婚（有老伴）
离婚
分居
丧偶
A4您有什么宗教信仰？
无
佛教
道教
基督教
天主教
伊斯兰教
其他
A5居住方式
老伴
子女
独居
其他亲属
仅保姆
其他
A6您与子女多久联系一次（包括探望、电话、微信、等各种方式交往）
无子女
每天
每周2-3次
每周1次
每半月1次
每个月1次
每三个月1次
半年1次
每年1次
几乎从来没有
A7您对子女的关系满意吗？
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
A8您对老伴的关系满意吗？
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
A9您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友？
没有
1-2个
3-5个
6个及以上
A10您和朋友相处得好吗？
非常不好
不太好
一般
比较好
非常好
A11您与邻居相处怎么样？
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
非常不好
A12您是否被医院诊断患有下列哪些疾病？（可多选，强调被医院诊断过的疾病）
无
高血压
心脏病/冠心病
糖尿病
脑血管病（含中风）
慢性支气管炎/其他呼吸道疾病
癌症/恶性肿瘤
肾脏疾病
肝脏疾病
胃肠炎
结核病
类风湿/关节炎
颈/腰椎病
生殖系统疾病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
青光眼/白内障
骨质疏松
情感及精神方面问题
神经类疾病（老年痴呆、脑萎缩帕金森症）
耳聋
其他
A13您现在每天主要日常工作是什么
有偿工作
家务
帮子女带小孩
照料其他家人
公益活动/志愿者
没有固定事情做
其他
A14您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些？
基本没有
唱歌/跳舞
打牌/下棋
书法/绘画
锻炼身体
旅游
看电视
读书/看报
上网
种花
养宠物
散步
其它
A15您家附近有老年活动场所吗？（如老年活动室、老年大学等？）您经常去吗？
没有场所
从不参加
偶尔参加
经常参加
A16您认为老年人是社会的负担吗？
不是
是
说不好
A17生活中遇到重大事故（如亲友去世、重大财产损失等），您的心情能不能比较快地回复过来？
比较快
比较慢
说不好
A18总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
无法回答
二、心理健康状况评估
指导语: 下面问题是关于您最近2周来的亲身感受、情绪或者经历，请您尽量如实回答，所有信息我们都会保密。
PHQ9-1最近2周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-2 最近2周里，您是否觉得，心情低落，沮丧，或者没有希望？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-3 最近2周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-4 最近2周里，您是否觉得疲惫，没劲？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-5 最近2周里，您是否没有胃口,或者吃得太多?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-6 最近2周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-7 最近2周里，您是否觉得无法专心做事，比如读书看报或者看电视?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9-8 最近2周里，您是否觉得自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ9- 最近2周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法?
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-1 最近2周里，您是否感觉紧张，焦虑或急切？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-2 最近2周里，您是否不能够停止或控制担忧？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-3 最近2周里，您是否对各种各样的事情担忧过多？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-4 最近2周里，您是否很难放松下来？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
PHQ7-5 最近2周里，您是否由于不安而无法静坐？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-6 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
GAD7-7 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁？
没有
有几天（不超过7天）
有一半时间（7-10天）
几乎天天（多于10天）
三、认知功能评估 下面我问您的这些问题是想对您的记忆力情况做下检查，没有对错，请您如实回答就可以了。
您是否觉得记忆力比以前差?
是
否
AD7 您是不是对任何活动和爱好都没有什么兴趣了？
没有
有
AD8 您有没有觉得自己在判断力上有问题？(如容易被骗，买了不该买的东西)
没有
有
您的头脑像往常一样清晰吗?
是
否
四、心理健康素养及需求
MK1您是否知道心理健康是健康的重要组成部分？
知道
不知道
MK2 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的？
知道
不知道
MK4 当您自己心情非常不好时，你会采取哪些方法调节?
没出现过
自我宽慰
转移注意力
和亲友倾诉
去找医生就诊
吃东西买东西
喝酒或抽烟
不知道怎么调节
其他，请说明
MD1 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么？
身体不太好
和家人或其他人的关系不好
生活重大变故(包括失去亲人)
经济状况差
养老问题
看病就医不便
缺少家人或其他人的关怀、探望感到孤单寂寞
周围环境、自然灾害等
不知道，无法答
MD2 您觉得老年人需要不需要心理健康服务？
不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
MD3 您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务？
愿意
不太愿意
不愿意
MD4 您最想了解哪方面的心理健康知识?
心理对身体健康的影响
保持心情愉快方法
改善人际关系，(如婆媳关系)的方法
常见心理问题有哪些？
如何早期发现或识别心理问题
从哪可以获得心理健康服务
其他，请说明
如果您能在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？(元/月)
500元以下
500－1000元
1000－1500元
1500－2000元
2000元以上
MD5，您最喜欢哪些心理健康活动(可多选，但不要超过三项)
心理健康知识讲座
义诊活动
心理调适辅导
社区多些老年活动场所和活动
心理健康方面，电视节目
张贴宣传栏海报
发放小册子，折页或书籍等
心理健康咨询热线
电台广播
没啥想法
其他，请说明
21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这些服务
社区无这些服务
您对溪头社康站的心理健康服务方面有什么意见与建议？
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