沈阳市养老机构老年人心理健康调查问卷

您好:
首先，非常感谢您参与本次问卷调查。
本次调查旨在了解当前背景下沈阳市养老机构内老年人身体和心理健康状况，为进一步开展健康管理提供依据。我们诚挚地邀请您参加这次调查，请根据您目前的情况，真实的回答问卷中的问题。您在填写时不必有任何心理负担，请放心填答。我们郑重承诺，对于您提供的个人信息，将实施严格的保密措施。此次问卷调查需花费您大约十分钟的时间，感谢您的支持与配合!
（一）基本情况问卷
指导语:此问卷为了解您的一般情况和疾病相关情况，请您在相应问题选项前面的序号打“√”或直接填写，谢谢！

1.年龄（岁）:
2.性别:
3.您的民族:
4.您的婚姻情况:
5.您的文化程度:
6.您的居住地:
7.您的离退休前职业:
8.您的经济来源:
9.您的月收入:
10.您的医保类型是:
11.您的身体健康状况:
12.您是否患有慢性病?
13.您目前患有的慢性病有？
14.您的自我照顾能力?
15.您是否有吸烟史?
16.您是否有饮酒史?
17.您每天的锻炼时长?
18.您在此医养结合机构的居住时间?
19.您的子女情况?
20.您的亲友探视频率?
21.您对自己的日常生活满意吗?
（二）请问您一年内是否经历以下重大生活事件，若有，请您勾选。
（三）匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！
1.近1个月，晚上上床睡觉通常是_____点钟。
2.近1个月，从上床到人睡通常需要________分钟。  
3.近1个月，通常早上________点起床。
4.近1个月，每夜通常实际睡________小时（不等于卧床时间）。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • 无
  • ＜1次／周
  • 1-2次／周
  • ≥3次／周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i疼痛不适
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
标题
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
7.近一个月，您用药物催眠的情况？
8.近一个月，您常感到困倦吗？
9.近1个月，您有感觉做事情的精力不足吗? 
   （四）领悟社会支持量表(PSSS)
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导/亲戚/同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导/亲戚/同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
（五）心理弹性量表（ER89）
您最近几周是否？
  • 根本不适用
  • 少许适用
  • 有些适用
  • 非常适用
1.我对我的朋友们很慷慨。
2.我很快跳过来，从惊吓中恢复过来。
3.我喜欢处理新的和不寻常的情况。
4.我通常能成功地给人留下良好的印象。
5.我喜欢尝试我以前从未尝过的新食物。
6.我被认为是一个非常精力充沛的人。
7.我喜欢走不同的路去我熟悉的地方。
8.我比大多数人更好奇。
9.我遇到的大多数人都很受欢迎。
10.我通常在表演前会仔细考虑一些事情。
11.我喜欢做新的和不同的事情。
12.我的日常生活中充满了一些让我很感兴趣的东西。
13.我愿意把自己描述为一个相当“坚强”的人。
14.我很快就克服了对某人的愤怒。
（六）简易应对方式量表（SCSQ）
遇到挫折打击时可能采取的态度和方法?  
  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈，倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原本的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤、和愤怒感情
13.试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
18.接受现实，因为没有其他办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己
（七）生活满意度量表（SWLS）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 少许不同意
  • 中立
  • 少许同意
  • 同意
  • 非常同意
1、我的生活大致符合我的理想
2、我的生活状况非常圆满
3、我满意自己的生活
4、直到现在为止，我都能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
5、如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变
（八）焦虑症筛查量表（GAD-7）
在过去的两周时间里，你生活中有多少天出现以下的症状?请在答案对应的位置上打“√”。
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
1、感到不安，担心及烦躁
2、不能停止担心或控制不了担心
3、对各种各样的事情担心过度
4、很紧张，很难放松下来
5、非常焦虑，以至无法静坐
6、变得容易烦恼或易被激怒
7、感觉好像有什么可怕的事情发生
（九）PHQ-9抑郁自评量表
在过去的两周时间里，你生活中有多少天出现以下的症状?请在答案对应的位置上打“√”。
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
1、做事提不起劲儿或没有兴趣
2、感到心情低落、沮丧或绝望
3、入睡困难、睡不安稳或睡得过多
4、感到疲倦或没有活力
5、食欲不振或吃太多
6、感觉自己很糟或很失败，或让自己、家人失望
7、对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
8、行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反——变得比平常更烦躁或坐立不安，动来动去
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
（十）中文版压力知觉量表（CPSS）
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.因一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
2.感觉无法控制自己生活中重要的事情
3.感到紧张不安和压力
4.成功地处理恼人的生活麻烦
5.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
6.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
7.感到事情顺心如意
8.发现自己无法处理所有自已必须做的事情
9.有能力控制生活中恼人的事情
10.常常觉得自己是驾驭事情的主人
11.常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的范围
12.经常想到有些事情是自已必须完成的
13.常能掌握时间的安排方式
14.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服他们
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