老年人心理健康调查问卷
亲爱的奶奶爷爷 姥姥姥爷: 您们好! 为了调查生活情况和休闲娱乐方面对老年人心理的影响,从而使老年群体生活中的各方面需求得到重视,我们发布了这项问卷。 本问卷以不记名的方式进行, 大约只会耽误您五分钟,您的回答将代表老年人群体,请根据实际情况完成,感谢您的支持与合作! 说明:请在每题的答案中做出选择
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄多大了
70 岁以下
70 岁-79 岁
80 岁及以上
3. 您的文化程度是什么样子的
未受过教育
未读完小学
私塾毕业
小学毕业
初中毕业
高中毕业
其他
4. 您现在的婚姻状况是什么样的
有配偶(已结婚)
无配偶(丧偶/离异/独身)
其他(有配偶但分居)
5. 您有几个孩子
一个子女
二个子女
三个子女
多个子女
6. 您怎么居住呢,自己住还是和孩子或孙子孙女住
独居
二代同住
三代及以上同住
7. 您每月的生活费是多少呢
每月500元以下
每月500-1000元
每月1000-1500元
每月1500-2000元
每月2000元以上
8. 您的生活费主要来自哪里呢
退休金
养老金
自己种地
子女给与
政府资助
其他
9. 您的身体怎么样呢
非常好
好
一般
不好
非常不好
10. 您有多久就觉得疲倦累了
所有的时间
大多数时间
一些时间
小部分时间
没有
11. 您有多久觉得紧张
所有的时间
大多数时间
一些一些时间时间
小部分时间
没有
12. 你有多久觉得不安或烦躁
所有的时间
大多数时间
一些时间
小部分时间
没有
13. 你有多久觉得做什么事都很费劲
所有的时间
大多数时间
一些时间
小部分时间
没有
14. 你有多久觉得自己没什么价值
所有的时间
大多数时间
一些时间
小部分时间
没有
15. 您觉得自己和子女的关系怎么样呢
好
一般
不好
16. 您对自己的婚姻满意吗?也就是说您对您和您配偶的关系满意吗
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
17. 您和邻居的关系怎么样
非常好
好
一般
不好
非常不好
18. 您对您的心理健康满意吗
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
19. 在日常生活中,您经常感到忧虑、沮丧或孤独吗?(有心理困扰),一般会向谁求助?
向村委会求助
与亲人倾诉
朋友
其他(自我排解等)
20. 如果您感到忧虑、沮丧或孤独(有心理困扰),您觉得是什么原因呢?
经济来源不稳定
缺少亲人陪伴孤独
周围有亲人去世
其他原因
21. 如果自我排解,您有没有固定兴趣爱好来排解负面情绪?
22. 通过刚才您说的这些方法,有没有使您的负面情绪得到一定缓解?
非常好
好
一般
不好
非常不好
23. 当您与邻居或者家人进行倾述他们的反应是如何的
很关心
平静
很回避
漠不关心
其他(请备注)
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